Kion la ORBITA-juĝo devus signifi por vi
En novembro 2017, la rezultoj de unika klinika procezo estis raportitaj en la Lanceto , tuj ĵetante la kardiologion en teruron. La procezo de ORBITA defiis tri jardekojn de kardiologio dogmo pri la efikeco trakti stabilan anginon kun stentoj . Stents, la ORBITA-juĝo finita, proponis neniun mezureblan klinikan pliboniĝon en stabila angino kiam oni komparas al ŝia proceduro.
Ĉu povas esti, ke la avantaĝaj kardiologoj atribuitaj al stentoj ĉi-tempon estas vere pro nenio pli ol efekto placebo? Fakuloj formiĝis en bataloj laŭlonge. Unu grupo deklaris, ke la procezo de ORBITA devas fini la praktikon de stentado por stabila angino. La dua grupo de spertuloj insistis, ke la ORBITA-juĝo, kvankam interesa, estis foje malfavora, kaj tute ne ŝanĝus klinikan praktikon.
Ĉi tiu renkontanta milito aspektas kiel unu, kiu ne estos solvita dum pluraj jaroj. Ĉi tio, kompreneble, estas kiel klinika scienco antaŭas. La demando por ni estas: Kio estas homo, kiu nun okupas stabilan anginon (dum la spertuloj ankoraŭ kverelas) supozis nun fari?
Se ni reiras kaj celos rigardi la disponeblajn datumojn, ĝi rezultas, ke ne malfacile troviĝas alproksimiĝo por trakti stablan anginon, kiu havas senton, kaj ankaŭ konvenas la evidentecon de la klinikaj provoj (inkluzive de ORBITA) kiel ekzistas hodiaŭ.
Stentoj por Stable Angina
Stencoj estas drato-mesh-strukturoj, kiuj estas vastigitaj ene de blokita arterio dum angioplastia proceduro. En angioplastio , balono estas ŝvelita ĉe la loko de la atherosclerotika plako por malpezigi la blokadon. La stento estas samtempe disfaldita por konservi la arterion malfermitan.
Angioplastio plus stentado ofte estas aludita de kuracistoj kiel "percutana koronaria interveno" aŭ PCI.
PCI estis evoluigita kiel malpli invasiva anstataŭaĵo por korona arterio preterpasado de injekto , kirurgia proceduro. Pro tio ke PCI estis disvolvita, la proporcio de pacientoj kun kroneria arterio-malsano, kiuj estas traktataj per preterpasado de kirurgioj, malpliiĝis signife.
Estas tempoj, kiam uzado de PCI estas grave grava. Tuja PCI signife plibonigas la rezultojn de homoj suferantaj de akra krona sindromo (ACS) -a gamo de vivaj minacaj problemoj kaŭzitaj de akra blokado de koronia arterio. La tri klinikaj sindromoj kaŭzitaj de ACS inkluzivas malstabila angina , ST-segment elevation miokardia infarkto (STEMI) , kaj ne-ST-segment elevation miokardia infarkto (NSTEMI) . Por multaj el ĉi tiuj sindromoj, rapida PCI estis establita, per pluraj klinikaj provoj, kiel la traktado de elekto.
Dum multaj jaroj, stentado ankaŭ estis la traktado de elekto por plej multaj homoj, kiuj havis stabilan angina-anginon kaŭzitan de pli kronika, fiksita kaj parcial blokado en koronia arterio. KE PCI malpezigis anginon en ĉi tiuj homoj estis preterlasas al ĉiuj, kaj ĝi supozis, ke ili ankaŭ havus malpliigitan riskon de postaj koraj atakoj.
Poste, fine de la 2000-aj jaroj, la juĝa proceso montris, ke PCI vere ne mezure reduktis la riskon de koratako aŭ morto en homoj kun stabila angino, kompare al agresema kuracila terapio . Ekde tiu tempo, klinikaj gvidlinioj instigis kardiologojn uzi PCI en stabila angino nur por malpezigi la simptomojn de angino, kaj nur en homoj, kiuj ne povis trakti efike kun medikamento.
Kvankam ĝi estas malfacile dokumenti objektive, ŝajnas, ke multaj kardiologoj (malgraŭ tio, kion diras la gvidlinioj kaj malgraŭ la evidenteco de klinikaj provoj), daŭre uzis stentigon kiel unuan-terapion por stabila angino, kaj ne kiel terapio de dua linio. Homoj kiuj malsukcesas kun drogoj.
Ili faras ĉi tion, ili diros al ni, ĉar nenio batas stenton por forigi anginaĵon.
Fakte, preskaŭ ĉiuj kredis, ke stentoj estas la plej efika maniero por malpezigi anginon, eĉ tiuj, kiuj instigis al kardiologoj provi agreseman medicinan terapion unue. Ĝi fariĝis virtuala dogmo: malgraŭ ĉiuj ĝiaj malfacilaĵoj, stentado estas tre fidinda kaj efika maniero por trakti stablan anginon.
Sed nun, la ORBITA-juĝo ĵetis ĉi tiun dogmon en ĝenadon.
Kion la ORBITA Studo Farita
La esploristoj de la ORBITA provis surprizan hipotezon. Ili demandis: Kio se la angina reliefo spertata de pacientoj post stento ne estas pro la malfermo de la arterio sed estas loka efiko? Por provi ĉi tiun hipotezon, ili komparis realajn stentigojn al ŝaŭma stentigado.
Ili enskribis 200 homojn kun stabina angino kaj almenaŭ unu signifa blokado en koronia arterio (pli ol 70 procentoj blokis). Post ses-semajna periodo de optimumigo de medicina traktado, kaj post vastaj provoj bazaj por mezuri la amplekson de ilia angina kaj ilia ekzerca kapablo, temoj estis hazardigitaj por ricevi aŭ stentan proceduron. En la proceduro, la subjektoj ricevis la tutan proceduron de PCI, inkluzive de enmeti draton tra la blokado, krom ke neniu angioplastio aŭ stento efektiviĝis. Post la proceduro, ambaŭ grupoj ricevis la agreseman anti-teletoterapion rutine uzata post PCI .
Post ses semajnoj, ĉiuj subjektoj estis provitaj denove por mezuri la amplekson de ilia angina kaj ekzerca kapablo. La esploristoj trovis, ke tiuj, kiuj efektive ricevis stentojn, ŝajnis havi iom pli pliboniĝon ol tiuj, kiuj havis la proceduron de ŝafoj, la diferenco inter la du grupoj ne estis proksime de esti statistike signifa.
Sekve, ili finis, stentado ne mezureble pli bone ol ŝabla proceduro por trakti homojn kun stabila angino.
Reagoj al la ORBITA-Studo
Eldonejo en Lancet, kiu akompanis la publikigadon de la ORBITA-juĝo, deklaris, ke ĉi tiu studo estas "profunda kaj malproksima", kaj petis formalajn traktajn gvidliniojn por esti reviziitaj por "malaltigi" la uzon de PCI en pacientoj kun stabila angino.
Intervenciaj cardiologoj (tiuj, kiuj plenumas PCI), tra sia organizo (la Socio pri Kardiovaskula Angiografio kaj Intervenoj, SCAI) rapide liberigis vastan kritikon de ORBITA. La SCAI notis, inter aliaj aĵoj, ke la pacientoj registritaj havis relative malaltan anginaĵon (tio estas, multaj ne devus esti kandidatoj por PCI unuavice); la ĉefa punkto fino de la juĝo (ekzercado) estas tre subjektiva kaj submetata al grava variablo; la studo estas malgranda kaj de mallonga daŭro; kaj la vere objektiva mezuro de iskemio farita en la provo (mezuro nomata la "pinta streso-muro-movototurno-indico") montris gravan pliboniĝon kun PCI. Sekve, ili finas, la rezultoj de ORBITA, dum interesaj, ne devus esti uzataj por ŝanĝi klinikan praktikon.
Do, kiel vi povas vidi, la bataloj estis desegnitaj, kaj ni devas prepari por pluraj jaroj de tranĉela milito.
Kion Ni Faru De Ĉio Ĉi?
La ORBITA-procezo ja pridemandas, kiom efika PCI traktas la simptomojn de stabila angino. Kardologiistoj ne devas supozi, kiel ili faris, ke malpezigi eĉ altgradajn blokojn en koronia arterio magie faros simptomojn malaperi.
Tamen, la intervenaj cardiologoj levas multajn leĝajn problemojn kun la studo de ORBITA. Tiu, kiu devus batali nin kiel la plej grandan problemon, estas ĉi: La pacientoj hazarde en ĉi tiu provo havis relative malaltan anginaĵon, kaj sub nunaj gvidlinioj multaj el ili neniam devus esti kandidatoj por PCI en la unua loko. Alivorte, ni ne devus atendi, ke stentado havus multan efikon en tiaj pacientoj. La fakto, ke ĝi ne havis multan efikon, devus esti antaŭvidebla de la komenco.
Al la sama tempo, interventionalistoj ne devas preni tro da komforto en ilia kritiko de la juĝo. La studo de ORBITA fakte pruvas, ke en granda kategorio de pacientoj hodiaŭ rutinaj ricevas PCI en la reela mondo (tio estas, homoj kun "signifa" blokado, kies simptomoj estas minimumaj por moderigi), stentigante vere ne faras bone mezurebla
Do, eĉ se ORBITA ne pravigas ŝanĝiĝantajn nunajn formalajn gvidliniojn, ĝi ja pravigas ŝanĝiĝantan vastan aktualan medicinan praktikon.
Se Vi Havas Stable Angina Hodiaŭ
Stentoj revoluciis la traktadon de korona arterio-malsano. Por homoj, kiuj havas unu el la akraj koralaj sindromoj, PCI rezultigis signifajn reduktojn en frua morto kaj malkapablo. Kaj en multaj homoj kun severa, malfortiga stabila angino (grupo kiu ne estis provita en la ORIBTA-provo), PCI kondukis al grava plibonigo de simptomoj.
Tamen, stentoj devas esti evititaj kiam ajn eblas. Krom la risko implikita kun la prezento de la proceduro de PCI mem, la ĉeesto de stento kreas tempon pri demarŝo longtempe, por la kuracisto kaj la paciento, kies finfina rezolucio restas neklara. Efektive, ĉu iam ajn sekura ĉesigi la potencajn antipletetajn drogojn necesajn post PCI? (Notinde, pluraj pacientoj en la ORIBTA-juĝo, kiuj havis la proceduron de ŝafoj, suferis plej grandajn sangajn epizodojn dum la sekvado.) Legu pli pri la daŭra problemo kun stentoj .
Se vi havas stabilan anginon hodiaŭ, via kardiologo ne devus esti entuziasma pri prezentado de PCI. Stencado tute ne malpezigos vian medicinan problemon (eĉ se ĝi sukcese traktas vian anginan); pli ĝuste, stentigado komercos unu kronikan administradon por alia.
Anstataŭ salti rekte al PCI, en la plej multaj kazoj la kardiologiisto devus instigi agreseman kaj sagxan provon pri antinangina kuracila kuracado, kaj la persono kun stabila angino devus bonvenigi la ideon komenci per medicina traktado. Ambaŭ partioj devas esti paciencaj, ĉar atingi optimuman kuracoterapion povas preni plurajn semajnojn aŭ eĉ monatojn.
Se signifa angina restas problemo eĉ post agresema procezo de medicina terapio, tio estas, kiam serioza konsidero estu donita al stentulo. Legu pli pri ĉu vi vere bezonas stenton .
Vorto De
La procezo de ORBITA kreas gravan tumulton ene de la mondo de kardiologio koncerne la traktadon de stabila angino.
Tamen, se vi havas stabilan anginon, la rezultoj de ĉi tiu provo vere ne multe komplikas vian traktadon, kondiĉe ke vi kaj via kuracisto atentu rigardi la ateston.
Dum la ORBITA-proceso ne ŝajnas pravigi ŝanĝon pri kiom stabila angino devas esti traktita, ĝi pravigas ŝanĝon pri kiel ofte traktis la realaj kardiologoj.
> Fontoj:
> Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, et al. Perkutana Corona Interveno En Stable Angina (Orbita): Duobla Blinda, Hazarda Kontrolita Juĝo. Lancet 2017; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (17) 32714-9. Abstrakta
> Brown DL, Redberg RF. Lasta Najlo En La Ĉerko Por Pci En Stable Angina? Lancet 2017; DOI: 10.1016 / S01406736 (17) 32757-5. Eldonejo
> Socio por Angiografio kaj Interveno de Cardiovaskulaj. SCAI Ekzamenas Fortikajn kaj Malfortecon De Sham PCI-Provo. Novembro 2, 2017. https://medicalxpress.com/news/2017-11-scai-strengths-weaknesses-sham-pci.html