Out-of-Pocket Max: kiel ĝi funkcias kaj kiel la ACA Reguligas ĝin
La plej alta mono de sano-asekuro estas la plej granda mono, kiun vi devos pagi al la kosto de via sano ĉiun jaron, supozante ke vi ricevas zorgo, kiu estas kovrita de via asekuro plano kaj uzu en-retajn hospitalojn kaj kuracistojn.
Post kiam vi pagis sufiĉaĵojn en kompensoj, kompagoj kaj kontribuoj por atingi vian ekstere de poŝo, via sano-asekura kompanio pagos por la tuta resto de via interna reto, kuracate necesa por la resto de tiu jaro.
Sed, ĝi ne ĉiam funkcias tiel. Kvankam la eksterordinara maksimumo estas desegnita por limigi vian financan riskon kiam vi havas altajn sanajn kostojn , ĝi elmontras vian sekurecan kompanion al pli financa risko. Do, sanaj asekuroj entreprenis kreajn teknikojn por mildigi tiun riskon. Ĉi tiuj teknikoj kaŭzas konfuzon pri tio, kio kalkulas al via eksterordinara maksimumo, kion pagas via saniga insurento post kiam vi atingis ĝin, kaj kiom via eksterpaka limo vere estas.
Kiel la Ekster-Poŝo Maksimuma Kutime Funkcias
Ni rigardu ekzemplon: Vi havas deduktodon de $ 1,000, monerĉecon de 20 procentoj, kaj eksterpotan limon de $ 5,000 jare.
Vi rompas vian maleolon. Vi estas kondukita al kirurgio tiun nokton. Via kirurgia ejo iĝas infektita. Vi estas enhospitaligita dum du semajnoj, havas du kirurgiojn, kaj ricevas 4-a antibióticos hejme tra hejma sano por aliaj tri semajnoj.
Jen kiel viaj biletoj akompanos sen poŝtelefono maksimuma kun eksterpaka maksimumo de $ 5,000:
- Via beko de krizĉambro estas $ 4,000.
Sen ekster-poŝa limo, vi pagas la $ 1,000 dedektivajn kaj $ 600 en kontribuado.
Kun ekster-poŝa limo, vi pagas la saman $ 1,000 deduktan kaj $ 600 en kontribuado.
- Via ostala fakturo estas $ 40,000.
Sen ekster-poŝa limo, vi pagas $ 8,000 kontribuon (20 procentoj).
Kun ekster-poŝa limo, vi pagas nur $ 3,400. Vi atingis vian ekstere de poŝo kaj vi ĉesas pagi (la tuta $ 5,000 venas de via $ 1000 deduktinda, $ 600 kontribuado por la vizito de ER kaj $ 3,400 kontribuoj por la hospitalo-fakturo). - Via hejma sankta beko estas $ 3,000.
Sen ekster-poŝa limo, vi pagas $ 600 kontraktiĝon.
Kun ekster-poŝa limo, vi ne pagas ion. Via saniga asekuristo pagas la tutan koston de via hejma sano ĉar vi jam atingis la eksterordinaran poŝton. - La tuta kosto de via rompita maleolo estas $ 47,000.
Sen ekster-poŝa limo, vi pagas $ 10.200; via asekuristo pagas $ 36,800.
Kun la ekstere de poŝo, vi pagas $ 5,000; Via asekuristo pagas $ 42,000. - Vi bezonas pli da sanaj servoj poste en la jaro.
Sen eksterordinara limo, vi pagus la 20 procentajn rabikecon.
Kun la ekster-poŝa limo, vi pagas nenion.
Ekster-poŝaj reguloj Variis konsiderinde Antaŭ 2014
Via eksterordinara limo de $ 5,000 savis vin multe da mono, sed ĝi kostis vian sanan asekurbon tiom multe, kiom ĝi savis vin. Antaŭ ol la Alirebla Prizorga Leĝo komencis reguligi ekstere de poŝtevaloj, iuj sanaj asekuristoj uzis malsamajn strategiojn por teni siajn kostojn (kaj premiojn) kiel eble plej malalte.
Ĉi tiuj arreglos ŝanĝis pli ol la kosto de via sano sur vi: vi pagas pli, kaj ili pagas malpli. Asekuristoj uzis tri bazajn teknikojn por fari ĉi tion, neniu el kiuj jam estas permesitaj, danke al la ACA:
- La unua tekniko faris ĝin pli malfacile por vi atingi la limon per ne akreditado de ĉiuj viaj enspezoj al la ekstere de poŝo. Asekuristo eble decidis ne kredi unu aŭ pli da ĉi tiuj al la limo:
- Necesebla
- Kooperadoj
- Konsekureco por drogoj
- Konsekureco por provoj
- Konsekureco por zorgo ekstere de la reto
- En la dua tekniko, la asekuristo ne pagis 100 procentojn de viaj sanaj kostoj post kiam vi atingis vian eksterpotan limon.
Ekzemple, sano-plano eble postulis, ke vi daŭre pagu kopion ĉiufoje kiam vi vidas la kuraciston, kvankam vi jam atingis la ekstere de poŝo. En ĉi tiu kazo, atingi la maksimumon estus protektinta vin pagi monerĉezon dum la resto de la jaro, sed ne de pagado de copoj.
Lernu la diferencon inter la copoj kaj la kuraĝigo .
Iuj sanaj planoj ekskludis la preskriban drogon-kontribuon de la ekster-poŝa maksimumo. En ĉi tiu kazo, vi devos daŭre pagi vian parton de la preskriboj eĉ post kiam vi atingis vian eksterpotan limon. Se vi havus 30% de kuraĝigo por drogoj, kaj vi estis ĉe pritraktata biologia drogo, kiu kostos $ 30,000 jare, vi pagus $ 9,000 por tiu drogo, kvankam vi havas pli ol $ 5,000 ekster-poŝon. - La tria tekniko kreis apartajn ekster-poŝojn por malsamaj partoj de via sano-asekura kovrado. La plej ofta ekzemplo havis maksimuman poŝton por preskriboj kaj apartaj poŝtelefonoj por ĉio cetera.
Post kiam vi atingis la eksteran poŝton por drogoj , la asekuristo kovris 100% de la kosto de viaj receptoj, sed vi pagis vian parton de ne-drogaj kostoj. Post kiam vi atingis la eksterordinaran maksimumon por ĉiu alia kovrado , la asekuristo kovris 100% de viaj ne-drogaj prizorgataj kostoj, sed vi pagis vian parton de drogaj kostoj krom se vi ankaŭ renkontos la ekster- poŝon maksimuma por drogoj.
La sana asekuro kompanio ne kovris 100 procentojn de via sano ĝis vi atingis ambaŭ ekstere. Se ĉiu limo estis $ 5,000, vi pagis $ 10,000 antaŭ ol la sano plano pagis 100 procentojn.
La Alirebla Atenta Ago kaj Ekster-Poŝaj Maksimumoj
Ne nur ĉi tiuj riskoj-mitigaj teknikoj konfuzis por konsumantoj, sed ili ankaŭ lasis homojn sentante kiel ili estis traktitaj maljuste. Post ĉio, se vi havis maŝinon de 5-poŝon, do kial vi devis pagi $ 9,000 ekster-poŝon por preskripto, kiu estis kovrita de via sano-plano? La leĝdonantoj respondis al ĉi tiu konsumanto frustreco reguligi la asekuron de sano-senŝipaj limoj.
La Alirebla Prizorga Leĝo faros ekster-poŝon maksimume malpli komplika. Ĝi lokas limon pri kiom la ekster-poŝa maksimumo povas esti ĉiun jaron. Ĝi postulas, ke deduktiloj, kopioj kaj kontribuoj ĉiuj ricevu kreditojn al la ekster-poŝlima limo. Ĉi tiu postulo forigas la riskon de mitigado de la asekuristoj de numero de unuo.
La ACA postulas sanajn planojn pagi 100 procentojn da kostoj por kovrita zorgo de provizantoj en la reto dum la resto de la jaro, kiam la poŝtelefono atingis. Ĉi tiu postulo forigas teknikon numero du.
En 2017, ne-senatendaj sanaj planoj ne povas havi ekster-poŝon maksimume pli ol $ 7,150 por unuopa individuo aŭ $ 14,300 por familio (kaj individuaj eksterpotaj limoj devas esti enigitaj en familiaraj sanaj planoj , do unuopaĵo membro de la familio ne povas esti postulita pagi pli ol USD 7,150).
En 2018, ĉi tiuj limoj pliiĝos al $ 7,350 por individuo kaj $ 14,700 por familio. Kiel ĉiam estas la kazo, la planoj de sano povos havi limojn de poŝtelemo bone sub ĉi tiuj kvantoj (kaj multaj volos), sed ne super ili.
La ACA ankaŭ kreis sanan asekuron, kiu malaltigas la poŝtelefonon por elekteblaj homoj de modestaj rimedoj, kaj tio daŭrigos apliki en 2018.
La subvencio kaj plejparto de la protektantoj de konsumantoj de ACA komenciĝis la 1-an de januaro 2014. Tamen, iuj grandaj grupaj sanaj planoj ne devis plenumi ĝis planaj jaroj komenciĝante aŭ post la 1-an de januaro 2015 (se ili administris kuracan kaj preskribadon pri aparte, ili rajtis havi apartajn ekster-poŝlimojn en 2014). Kaj grandflankaj planoj ne devas plenumi ĉiujn regulojn de la ACA, do ili povas daŭre uzi siajn malnovajn regulojn pri eksterpotaj maksimumoj. En ŝtatoj, kiuj ankoraŭ permesas ekzisti, grandmovaj planoj ankaŭ povas uzi siajn maksimumajn ekster-poŝojn de ACA, sed grandajn planojn devos fini antaŭ 2018.
Kiel Mi Protektas Min?
Ne kuraĝiĝu en kompaton ĉar konsumantoj protektas. Ankoraŭ estas iuj kostoj, kiujn vi respondecas pri pagado post renkontiĝo de la poŝtelefono. Ĉi tiuj inkluzivas:
- Aĵoj, kiujn via sano plano decidas, ne kuracas necese.
- La ekvilibra parto kaj kosto-interŝanĝo por eksterlanda reto .
- Aferoj, kiuj ne estas kovritaj de via sano-plano kiel kosmetika kirurgio.
- Kost-interŝanĝo por aferoj, kiuj ne konsideras esencajn sanajn avantaĝojn. Ĉi tiuj ne-esencaj avantaĝoj estas ekstraj rimedoj, ke via sano-plano ne devas provizi sed elekti.
- Viaj sanaj asekuroj premioj.
Ĉiu sano plano provizas Resumon de Utiloj kaj Kovrado aŭ resuma Plano-Priskribo, kiu detallas, kion la ekstere de la poŝtelefono estas same kiel tio, kio faras kaj ne akreditas. Rimarku ĉi tion, kiam vi komparas planojn dum malferma enskribo aŭ kiam vi aĉetas sanan asekuron . Vi ankaŭ povas nomi vian sanan planon kaj demandi.
Ne estas nenio neetika pri sanaj asekuristoj provantaj limigi sian riskon dum ili agas laŭ la leĝo kaj havigas klaran eksplikon de la politikaj terminoj. La ŝarĝo estas sur vi por certigi, ke vi plene komprenas la regulojn de via sano-plano. Vi devas kompreni kiom vi povus esti en la enganko por ĉiu jaro por ke vi povas buĝeti taŭge kaj fari kontingencajn planojn por plej malbona kazo.
Kiel volus la AHCA Ŝanĝi la Regulojn?
La Usona Sana Prizorgo (AHCA) pasis la Domon komence de majo . La Senato skribas sian propran version, sed ili ne havis aŭdiencojn aŭ publikan debaton, do ni ne scias kiom da la Domo-versio, kiun ili planas teni.
Sed la versio de la leĝo de la Domo subtenas la limojn ekstere de la ACA. Tamen, ĝi ankaŭ permesus ŝtatojn serĉi eksvalidojn sub kiuj ili povus redifini kion oni konsideras esencan sanan profiton . Kaj la ekster-poŝoj de la ACA nur aplikas al esencaj sanaj profitoj. Do se ŝtato permesus, ekzemple, sanaj asekuristoj oferti individuajn merkatajn planojn, kiuj ne kovras patrinecon (redifinante esencajn sanajn avantaĝojn kaj ne inkluzivante la patrinecon pri la listo), la kosto de la patrineca prizorgado estus tute ekster- poŝon por la novaj gepatroj, kaj ne kalkuli la maksimuman poŝton de sia asekuro.
La Senato povas aŭ ne subteni la provizon, kiu permesas al ŝtatoj redifini esencajn sanajn profitojn, sed se ili faros, ĝi malfortigos la protektojn provizitajn per la ĉapitro de ACA sur maksimuma eksterpostaj kostoj.
Fontoj:
Centroj por Medicare kaj Medicaid Services, Atenteblaj Prizorgaj Ago-Agado-Aplikaĵo-Demandoj Fiksita 18.
Fako de Sano kaj Homaj Servoj . > Patient Protection kaj Affordable Care Act; Normoj rilatigitaj kun Esencaj Sanaj Utiloj, Aktiva Valoro kaj Akredito . Februaro 25, 2013.
> Federacia Registro, Paciento > Protekto > kaj Alirebla Atenta Ago; HHS Avizo pri Profito kaj Pago-Parametroj por 2018; Modifoj al Specialaj Memoriĝaj Periodoj kaj la Konsumanto Operaciita kaj Orientita Planprogramo >. Decembro 22, 2016.
Fako de Laboro de Usono. Oftaj Demandoj pri Affordable Care Act Implementation Part XII. Februaro 20, 2013.
Fako de Laboro de Usono. Oftaj Demandoj pri Affordable Care Act Implementation (Parto XVIII) kaj Mensa Sano-Komuneco-Efektivigo, januaro 9, 2014.