Kovrado inkluzivas ĉiujn novajn kaj malgrandajn grupajn planojn
Antaŭ la Aranĝebla Prizorga Leĝo (ACA, ankaŭ konita kiel Obamacare) efektivigis, la amplekso de kovrado proponita de sanaj planoj variis konsiderinde de unu ŝtato al alia. La protektantoj de konsumantoj konsistis el pecetikaĵo de ŝtataj bazitaj reguligoj, kiuj estis fortikaj en iuj ŝtatoj kaj minimumaj en aliaj.
Ŝtataj postuloj pli ampleksaj ol la ACA ankoraŭ aplikas, sed en ĉiuj ŝtatoj, la ACA establis minimumajn normojn.
Esencaj Sanaj Utiloj (EHB) estas dek tipoj de medicina prizorgado, kiuj devas esti kovritaj -kun neniu dolaro-limoj en ĉiujaraj aŭ vivdaŭraj profitoj- pri ĉiuj individuaj kaj malgrandaj grupaj planoj kun efikaj datoj de januaro 2014 aŭ pli postaj. EHB estas kovritaj sendepende de ĉu la plano estas vendita tra la interŝanĝo aŭ interŝanĝo .
Grandmovaj kaj grandaj planoj ankoraŭ ekzistos, sed ili havis efikajn datojn antaŭ 2014. Do EHBaj postuloj ne aplikas grandajn kaj grandajn planojn, escepte de preventa prizorgo, kiu devas esti kovrita per grandkreskulaj-sed ne grandegaj- planoj. EHBaj postuloj ankaŭ ne aplikas grandajn grupajn planojn .
Jen la EHB, kaj kiel ili funkcias:
Servoj ambulatorios
Ĉi tio inkluzivas vizitojn al kuracaj oficejoj kaj klinikoj, kaj ankaŭ al hospitalo prizorgita per pacienca servo.
Kronika malsana demarŝo, bonstato kaj preventaj servoj
Preventa zorgo estas kovrita sen kosto por la paciento (tio estas, la asekura kompanio pagas la tutan koston), sed nur se la preventa servo en demando estas sur la listo de kovrita preventa prizorgo.
Ekzistas tri agentejoj kies rekomendoj estas uzataj por krei la liston de kovrita preventa prizorgo. La listo estas disvolvita ĉefe bazita sur servoj kiuj ricevas "A" aŭ "B" rating de la Usona Preventive Services Task Force (USPSTF). Mastra kancero por virinoj de 40 ĝis 49 jaroj havas nur "C" rangigon de la USPSTF, sed escepto estis inkluzivita ĝin en la listo de kovritaj preventaj servoj sub la ACA.
Krom la gvidlinioj de USPSTF, la Konsila Komitato pri Immunizaj Praktikoj de la CDC (ACIP) provizas vakcajn rekomendojn, kaj la Administrado pri Rimedoj pri Sano-Rimedoj (HRSA) provizas pliajn rekomendojn por preventa prizorgado por virinoj, infaninoj kaj infanoj.
Malofero estas kovrita per preventa prizorgado, kio signifas ke ĝi estas disponebla senkoste al la certigita. Sed sanaj asekuroj planas nur por kovri almenaŭ unu version de ĉiu el la FDA-aprobitaj tipoj de inaj kontraŭkoncipiloj.
Kriz-Servoj
Kvankam sanaj asekuristinoj povas limigi la plej multajn kovradojn al interretaj provizantoj, tio ne estas vera por kriz-servoj.
Via saniga asekuristo ne povas postuli pli altan kostekston por prizorgi malsanulejon pri krizĉambro, kaj devas permesi vin iri al la plej proksima krizĉambro, eĉ se ĝi ne estas en la reto de via plano.
La postulo, ke sanaj asekuristoj kovras kriz-kuracadon, ankaŭ etendas al ambulancia transporto, inkluzive de aera ambulanco.
Gravas rimarki, ke ekvilibro-faktado ankoraŭ povas esti problemo en kriz-situacioj kiam eksterlandaj krizĉambroj kaj / aŭ ambulanciaj servoj estas uzataj. Kvankam la ACA postulas transportistojn por kovri kriz-kuracadon ĉe interrelaj niveloj eĉ se la hospitalo aŭ ambulanca provizanto estas ekstere de la reto, tio ne devigas la hospitalon, kriz-kuracistojn aŭ ambulan kompanion de faktado de la paciento por la ekvilibro de ilia fakturo, supre kiom pagas la asekura kompanio de la paciento.
Iuj statoj malpermesis ekvilibrigi en situacioj de kriz-okazo, kaj simila leĝaro estis konsiderita-sed ankoraŭ ne pasis- ĉe la federacia nivelo.
Hospitado
Ĉi tio inkluzivas la plenan gamon de enpatienta prizorgo, inkluzive de kuracado fare de kuracistoj kaj flegistinoj, enpatientaj laboratorioj kaj apotekoj kaj kirurgia prizorgo.
Laboratorio-Servoj
Labora laboro, kiu falas sub la medio de la preventa prizorgo priskribita supre, estas kovrita sen kosto por la paciento.
Alia necesa labora laboro estas kovrita sub la normalaj kostoj de la plano.
Patrineco kaj Novnaskita Atento
Ĉi tio inkluzivas ĉiujn patrinecojn, liveradojn kaj novnaskitajn zorgojn, kvankam antaŭatakaj kontroloj estas ĝenerale kovritaj per preventa prizorgo (priskribitaj pli supre) kaj povas esti kovritaj sen kosto por la atendanta patrino.
Laŭ HRSA, prizorgema prizorgo falas sub la kategorion de bonkora prizorgado. Kaj kvankam en la plej multaj kazoj tio estas kovrita unufoje jare, la agentejo notas, ke en iuj kazoj "pluraj vizitoj eble bezonas por akiri ĉiujn necesajn preventajn servojn."
Krom la kontroloj mem, ekzistas iuj specifaj provoj (por gestacia diabeto, Hepatitis B kaj Rh Kompatibilidad) kiuj estas kovritaj por gravedaj virinoj sub la kategorio de preventa prizorgado, sen kosto.
Mensa sano kaj substanco misuzo traktado
Ĉi tio inkluzivas interna kaj eksteran traktadon por mensa sano kaj substanco misuzo traktado.
La kondiĉoj de mensa sano pri parenco antaŭas la ACA, kvankam la ACA vastigis la paritatan leĝon apliki al individuaj merkataj planoj same kiel kontribuata patron-kovrita. Sub la kondiĉo de paridad, sano-plano ne povas havi pli limigajn kovradajn limojn por mensa sano-kuracado ol ĝi havas por medicina / kirurgia traktado.
Pediatriaj servoj, inkluzive de denta kaj vidado prizorgado por infanoj
Kontraste kun la aliaj EHB, pediátrico dental ne devas esti inkluzivita en sanaj asekuroj en plej multaj ŝtatoj. Anstataŭe, la interŝanĝo simple povas proponi senpunajn pediatrajn dentajn planojn por vendo.
Se interŝanĝoj vendas solajn pediatrajn dentajn planojn kaj familiajn aĉetojn de sano-plano krom la apartaj pediátraj planoj, nur kostas la kosto de la sano-plano kiam ilia premia subvencio estas kalkulita. Tio povus ŝanĝi, tamen, sub proponita regulo elsendita de la IRS en julio 2016 . Sub la proponita regulo, la kosto de plia kuracista kovrado estus inkluzivita en premiaj subvencioj, eĉ se la densa kovrado vendiĝas tra la interŝanĝo kiel aparta politiko, prefere ol enigita parto de la sano-plano.
Ne estas neceso, ke sanaj planoj kovras dentojn aŭ vidojn por plenkreskuloj.
Kuracaj drogoj
Individuaj kaj malgrandaj grupaj planoj devas kovri preskribojn, kaj iliaj formuloj devas inkluzivi almenaŭ unu drogon en ĉiu kategorio kaj klaso de Usono (aŭ pli, se la planprezento de la ŝtato inkluzivas pli).
Formularo ankaŭ disvolvas kun enigo de apotekoj kaj terapeutikoj (P & T) komitatoj, sed ili povas varii konsiderinde de unu sano-asekuristo al alia.
Sub la preventaj zorgaj gvidlinioj priskribitaj supre, sanaj planoj devas kovri - sen kosto al la certigita - almenaŭ unu versio de ĉiu tipo de FDA-aprobita virinan kontraŭkoncipon.
Por aliaj drogoj, la reguloj pri kosto-interŝanĝo de la plano aplikiĝas, kaj planoj povas postuli paŝterapion (postulo, ke la certigita komencu kun la plej kostufiĉaj kaj malpli riskaj drogoj por vidi ĉu ili laboras, antaŭ provi pli multekostajn, pli riskajn medikamentojn) .
La plimulto de la sekurecistoj de la sano kovris drogojn en unuoj, kiuj iras de unu ĝis kvar. Tier unu drogoj havas la plej malaltajn elŝutaj kostoj, kaj Tier kvar drogoj (aŭ specialaj drogoj) havas la plej altajn poŝtekostojn.
Servoj rehabilitadores kaj habilitadores
Ĉi tio inkluzivas ambaŭ terapion kaj aparatojn necesajn por rehabilitación kaj habilitación.
Rehabilitaj servoj fokusas reakiri perditajn kapablecojn, kiel laborema aŭ fizika terapio sekvante akcidenton aŭ baton.
Homaj servoj provizas helpon por akiri kapablojn en la unua loko, kiel parolado aŭ okupacia terapio por infano, kiu ne parolas aŭ marŝas laŭ atendoj.
Tiuj limoj de la vizitoj jare kutime aplikas (kvankam planoj ne povas postuli dolarojn en EHB, permesu limojn viziti). En iuj statoj, la limo aplikiĝas al la kombinaĵo de fizika terapio, okupacia terapio kaj parola terapio, dum aliaj havas apartajn limojn por ĉiu tipo de terapio.
> Fontoj:
> Centro por Konsumanto pri Informo kaj Asekuro Kontrolo, Malsana Sano-Paritato kaj Addikcia Ekster-Ago.
> Centroj por Malsana Kontrolo kaj Antaŭzorgo, Konsila Komitato pri Immunizaj Praktikoj (ACIP).
> Usona Sekcio de Sano kaj Homaj Servoj, Sano-Rimedoj kaj Servoj Administrado.
> Usona Sekcio de Sano kaj Homaj Servoj, Sano-Rimedoj kaj Servoj-Administrado, Preventaj Servoj-Gvidlinioj de Virinoj.
> US Preventive Services Task Force, USPSTF A kaj B Rekomendoj.