Kion Vi Devas Scii
Medicina formulo estas listo de preskribaj drogoj, ambaŭ genéraj kaj nomataj, kiuj estas preferata de via sano-plano. Via sano plano nur pagas medikamentojn, kiuj estas en ĉi tiu "preferata" listo. Aldone, sanaj planoj nur pagos medikamentojn, kiuj estis aprobitaj por vendo fare de la Usona Manĝaĵo kaj Drugministrado (FDA).
La celo de la formularo de via sano planas regi vin al la plej multekostaj medikamentoj, kiuj estas sufiĉe efikaj por trakti vian sanan kondiĉon.
Vi pagos pli, se vi kaj via kuracisto elektos kuracilon, kiu ne kovras la formularon de via plano.
Sanaj planoj ofte petas kuracistojn preskribi medikamentojn inkluzivitajn en la formularo kiam ajn eblas. Multaj sanaj planoj revizias ĉu kuracisto aŭ ne uzas la formularon de sano-plano. Se ne, la plano de sano povas komuniki kun la kuracisto kaj instigi ŝin uzi medikamentojn en la formulo.
D-ro Mike-konsilo: Se vi ne komprenas la drogajn avantaĝojn de via plano, vi eble surprizos, kiam vi devas pagi la plenan podetalajn kostojn por via recepto.
Kiu elektas la drogojn sur la formulo?
En plejparto de sanaj planoj, la formulo estas disvolvita fare de apoteko kaj terapeŭta komitato formita de apotekistoj kaj kuracistoj de diversaj medicinaj fakoj.
La komitato revizias novajn kaj ekzistantajn medikamentojn kaj elektas drogojn por esti inkluditaj en la formulo de la sano-plano bazita sur sekureco kaj kiel bone ili funkcias.
La komitato tiam elektas la plej efikajn drogojn en ĉiu terapia klaso. Terapia klaso estas grupo de kuraciloj, kiuj traktas specifan sanan kondiĉon aŭ laboras de certa maniero. Ekzemple, antibiotikoj estas uzataj por traktado de infektoj.
Sub reformoj kaŭzitaj de la Alirebla Prizorga Leĝo, individuaj kaj malgrandaj grupaj planoj devas inkluzivi almenaŭ unu drogon el ĉiuj kategorioj kaj klasoj de US-Usona Farmakopeo (USP), aŭ la saman nombron da drogoj en ĉiu USP-kategorio kaj klaso kiel la planpunkto de la ŝtato, Kiom ajn pli granda.
Kutime, la formularo estas ĝisdatigita ĉiujare, kvankam ĝi estas submetata al ŝanĝo dum la tuta jaro. Iuj ŝanĝoj dependas de la disponibilidad de novaj drogoj, kaj aliaj okazas se la FDA ŝajnas ke drogo ne estu sekura.
Kio estas Ko-pago?
La pagpago estas via parto de la kosto de recepto, kiam ĝi estas nomata kiel plata dolaro. Ekzemple, se via plano kovras la drogojn de Tier 1 kun kotizo de $ 20 kaj drogoj de Tier 2 kun kotizo de $ 40, tiuj estas la kvantoj, kiujn vi pagos kiam vi plenigas la recepton, kaj la cetera kosto pagas vian sanan planon.
Kio estas sekureco?
Se via sano-plano uzas kazerecon por preskriboj (tre komuna por drogoj en la 4-a kaj pli supre), ĝi signifas, ke vi pagos procenton de la kosto de la drogo, prefere ol aro da kupra kvanto. Do se Tier 4-drogo kostas $ 1,000 kaj via plano havas 30 procentajn kontribuojn por Tier 4, tio signifas, ke vi respondecas pri $ 300 de la kosto kiam vi plenigos la recepton.
Por iuj kondiĉoj - kiel MS, ekzemple - ĉiuj disponeblaj drogoj estas konsiderataj specialaj drogoj, kio signifas ke ili estas tipe en Tier 4 aŭ pli supre, kaj ofte kontribuado. La rezulto povas esti tre alta kosto-interŝanĝo por la certigita, sed la tuta eksterpotaj limoj postulitaj de la ACA rezulto en la sano-plano fine reprenas 100 procentojn de la kosto, kiam la membro renkontis ŝian koston-limigon por la jaro.
Kio Estas Formulara Stelo?
Drogoj sur formulo kutimas kolekti en tieso, kaj via komponaĵo aŭ kontribuado estas determinita de la nivelo, kiun via kuracado daŭras. Tipa droga formulo inkluzivas kvar aŭ kvin tavolojn. La plej malalta nivelo havos la plej malaltan koston , dum la drogoj en la plej alta nivelo havos la plej altan koston.
Tier 1 havas la plej malaltan kunpago kaj kutime inkluzivas generajn medikamentojn .
Tierlo 2 havas pli altan kunpago ol nivelo 1 kaj povas inkluzivi ne-preferatajn generojn kaj / aŭ preferatajn nomajn medikamentojn.
Tier 3 havas eĉ pli altan kunpago kaj povas inkluzivi preferitajn aŭ ne-preferitajn nomajn medikamentojn.
Tier 4 kaj 5 Dependanta de la plano, viaj plej altkostaj drogoj kutime estos en Tier 4 aŭ 5. Via sano plano povas meti medikamentadon en la supro nivelo ĉar ĝi estas nova kaj ankoraŭ ne pruvis esti sekura aŭ efika. Aŭ, la medikamento povas esti en la supra nivelo ĉar ekzistas simila drogo en pli malalta nivelo de la formularo kiu povas provizi al vi la saman profiton ĉe pli malalta kosto. Fakaj drogoj estas inkluzivitaj en la plej alta nivelo. Drogoj en la supera parto estas kutime kovritaj kun kontribuado prefere ol copago, do via poŝo kostas ĉe ĉi tiu nivelo povus esti sufiĉe alta.
Por iuj ĉi tiuj drogoj, via sano-plano eble intertraktis kun farmacia kompanio por akiri pli malaltan prezon. Aliflanke, via sano-plano indikas la medikamentadon kiel "preferata drogo" kaj do ĝi disponigas ĝin en pli malalta nivelo, kio rezultigas pli malaltan koston por vi.
Via sano-plano ankaŭ povas provizi al vi liston de kuraciloj, kiuj ne estas kovritaj kaj por kiuj vi devas pagi la kompletan podetalajn prezon. Ĉi tiu listo eble inkluzivas eksperimentajn medikamentojn, super-la-nombrilajn medikamentojn, kaj nomitajn vivstilikajn drogojn, kiel ekzemple tiuj por trakti erectile disfuncion aŭ pezan perdon.
Ĉu Formuloj Havas ajnajn Restriktojn?
Plej multaj planoj pri sano havas procedojn por limigi aŭ restrikti iujn medikamentojn. Ĉi tio estas farita por instigi vian kuraciston uzi iujn medikamentojn taŭge, kaj ankaŭ ŝpari monon evitante medikamentadon overuse. Iuj komunaj limigoj inkluzivas:
Antaŭa rajtigo : procezo per kiu via kuracisto devas akiri aprobon de via sano-plano por ke vi ricevu kovradon por kuracado en la formulo. Plej ofte, ĉi tiuj estas medikamentoj, kiuj povas havi sekurecan aferon, havas altan potencialon por netaŭga uzo, aŭ havas pli malaltajn alternativojn en la formulo.
Quality Care Dosing: procezo en kiu via sano plano kontrolas preskriban medikamentojn antaŭ ol ili pleniĝas por certigi, ke la kvanto kaj dozo estas konsekvenca kun la rekomendoj de la FDA
Paŝo Terapio : procezo en kiu via sano plano postulas, ke vi unue provu certan medikamentadon por trakti vian sanon kondiĉon antaŭ ol uzi alian medikamentadon por tiu kondiĉo. Kutime, la unua medikamento estas malpli multekosta.
Ĉu ekzistas esceptoj al ĉi tiuj reguloj?
Via sano-plano eble povas esti esceptebla por pluraj situacioj:
- Vi petas la planon kovri medikamentadon, kiu ne estas sur la formulo.
- Vi petas la planon forigi kovradajn limigojn aŭ limojn sur via medikamento.
- Vi petas la planon provizi la medikamentadon kun pli atingebla pagpago.
Ĝenerale, via sano plano konsideras ĉi tiujn esceptojn se ilia manko de kovrado de via medikamento kaŭzus vin uzi malpli efikan drogon aŭ kaŭzos ke vi havu malutila medicina evento.
Se via peto por escepto estas malakceptita, vi rajtas apelacii tiun decidon. Ĉiuj planoj de sano havas procezon de apelacioj, kiuj povas inkludi senpartiajn homojn, kiuj ne estas uzataj de la plano. Krome, se via apelacio estas malkonfirmita, vi ankoraŭ povas elekti, ke via kuracisto preskribos la medikamentadon, sed vi estos respondeca pri la plena akuzo de la drogo.
Iuj Konsiloj de D-ro Mike
Sciu la Formulon de Via Sano-Plano
Ĉiuj sanaj planoj havas malsamajn formularojn, kaj gravas por vi kompreni la formularon de via plano. Kiam vi enskribis, vi devus ricevi broŝuron kiu priskribas la formularon kaj listigas ĉiujn aprobitajn medikamentojn, kune kun ekspliko pri la tierpago kaj / aŭ kontribuado. Vi ankaŭ povas aliri la formularon de via plano enrete. Se vi ne ricevis formulon, voku la klientervan numeron en via drogkarto por peti unu.
Parolu kun via kuracisto
Se vi bezonas preskribon, parolu kun via kuracisto pri preskribado de generika drogo aŭ preferata marko-drogo, se ĝi taŭgas por via varmega kondiĉo.
Elektu Vian Sanan Planon Saĝe
Se vi havas elekton pri sanaj planoj kaj postulas medikamentojn por kronika malsano, vi devus rigardi la malsamajn formularojn kaj elekti planon, kiu kovras viajn medikamentojn.
Ĝisdatigita de Louise Norris.
> Fontoj:
> Centro por Konsumantoj kaj Asekuro Kontrolo, Informo pri Esencaj Sanaj Utiloj (EHB) Benchmark Plans,
> Centro por Medicare kaj Medicaid Services, Fina Averto pri Profito kaj Pago-Parametroj por 2016