Komprenado administrita zorgo estas ŝlosila parto de elektado de sano-plano
Por elekti la plej bonan sanan asekuron por vi kaj via familio, vi devas kompreni la diferencon inter sano-plano HMO, PPO, EPO kaj POS. Tiuj estas akronimoj por la malsamaj tipoj de administraj prizorgaj planoj haveblaj en plej multaj lokoj.
Superrigardo
- HMO = Sano-Konservado-Organizo: HMOs inklinas havi pli malaltajn ĉiumonajn premiojn kaj pli malaltekostividon ol planoj kun malpli da retaj limigoj, sed ili postulas referencojn pri prizorgado pri primara prizorgo (PCP) kaj ne pagos por prizorgado ekstere de reto krom en kriz-okazoj .
- PPO = Preferita Provizora Organizo: PPOs ricevis tiun nomon ĉar ili havas reton de provizantoj, kiujn ili preferas, ke vi uzas, sed ili ankoraŭ pagos ekstere de la reto. Konsiderante, ke ili estas malpli limigaj ol la plej multaj aliaj planoj, ili inklinas havi pli altajn monatajn premiojn kaj postulas pli altan koston. Kvankam la planoj de la PPO estis komuna eblo en la pasinteco, ili fariĝis malpli popularaj en la lastaj jaroj, ĉar la planoj de sano reduktas la grandecon de iliaj provizantoj kaj ĉiam pliiĝas al EPOs kaj HMOs por klopodi kontroli kostojn. PPOoj estas ankoraŭ komunaj inter dungitoj-sponsoritaj sanaj planoj, sed malaperis tute en la individua asekuro merkato en iuj ŝtatoj (individua asekuro estas la speco, kiun vi aĉetas al vi mem, inkluzive per la interŝanĝo en via ŝtato -kiel kontraŭe ricevi de dunganto )
- EPO = Ekskluziva Provizora Organizo: EPOs ricevis tiun nomon ĉar ili havas reton de provizantoj kiujn ili uzas ekskluzive . Vi devas aliĝi al provizantoj en tiu listo aŭ la EPO ne pagos. Tamen, EPO ĝenerale ne faros al vi referencon de primara kuracisto por viziti specialiston. Pensu pri EPO simila al PPO sed sen kovrado por ekstere de la reto.
- POS = Punkto de Servo: POSaj planoj similas al HMOs sed estas malpli limigaj, ke laŭ iuj cirkonstancoj vi rajtas zorgi ekster la reto kiel vi volas kun PPO. Kiel HMOs, multaj POS-planoj postulas, ke vi havas PCP-referencojn por ĉia zorgo ĉu ĝi estas en aŭ ekster-reto.
Por referenco, ne administritaj prizorgaj planoj estas nomataj indemnizaj planoj.
Tiuj estas sanaj planoj, kiuj ne havas provizantajn retojn, kaj simple reembolsas parton de viaj akuzoj por iu ajn kovrita medicina servo. La planoj de indemnismo falis ekster favoro dum la lastaj jardekoj kaj estas tre maloftaj hodiaŭ. Dentalaj indemniaj planoj estas ankoraŭ komunaj, sed preskaŭ ĉiuj komercaj gravaj medicinaj planoj uzas administran zorgo
[Medikaj fiksaj indemniaj planoj konsideras esceptitajn avantaĝojn sub la Aranĝebla Prizorga Leĝo, kaj ne estas submetataj al ĝiaj reguligoj; kovrado sub fiksita indemnita plano ne konsideras minimuman esencan kovradon, kio signifas, ke homoj, kiuj havas ĉi tiujn planojn, ne estas konsiderataj certaj, kaj estas submetitaj al la individua ordono de la ACA-penalo .
Notu, ke ofte ofte uzata acrónimo, HSA , ne rilatas al tipo de administra prizorgo. HSA staras por sano-ŝparado, kaj HSA-kvalifikitaj planoj povas esti HMOs, PPOs, EPOs, aŭ POS-planoj. HSA-kvalifikitaj planoj devas renkonti specifajn planajn dezajnulojn postulataj de la IRS, sed ili ne estas limigitaj laŭ la tipo de administra prizorgo kiun ili uzas.
Por elekti la plej bonan tipon de sano-plano por via situacio, vi devas kompreni la ses gravajn manierojn, kiuj sanas planojn povas diferenci kaj kiel ĉiu el ili efikos vin.
Tuj poste, vi devas lerni kiel HMOs, PPOs, EPOs kaj POS planas ĉiun laboron, laŭ tiuj ses komparpunktoj.
Punktoj de diferenco
La ses bazaj formoj de malsamaj planoj HMO, PPOs, EPOs kaj POS estas:
- Ĉu vi devos aŭ ne havi primaran prizorgan kuraciston (PCP)
- Ĉu vi nepre bezonas referencon por vidi specialiston aŭ ricevi aliajn servojn
- Ĉu vi devas aŭ ne havi sanajn servojn pre-rajtigitaj
- Ĉu la sano-plano aŭ ne pagos la zorgon, kiun vi ricevas ekstere de ĝia provizora reto
- Kiom da kosto-dividado vi respondecas pri pagado kiam vi uzas vian sanan asekuron
- Ĉu vi ne rajtas registri asekurojn kaj fari dokumentojn
Kiel Planoj Komparu
Sanaj asekurigaj reglamentoj varias de ŝtato al ŝtato kaj kelkfoje plano ne haltos rigide al tipa plano-dezajno. Uzu ĉi tiun tablon kiel ĝenerala gvidilo, sed legu la belan printon en la Resumo de Profitoj kaj Kovrado por ĉiu plano, kiun vi konsideras antaŭ ol vi enskribiĝos. Tiel vi scios certe, kion ĉiu plano atendos de vi, kaj kion vi povas atendi de ĝi.
| Postulas PCP | Postulas referencojn | Postulas antaŭ-rajtigon | Pagas por ekster-reto prizorgado | Kost-sharing | Ĉu vi devas registri reklampostenon? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Jes | Jes | Ne kutime postulita. Se postulita, PCP faras ĝin. | Ne | Tipe pli malalte | Ne |
| POS | Jes | Jes | Ne kutime. Se postulita, PCP verŝajne ĝin. Ekstere de la reto prizorgas malsamajn regulojn. | Jes, sed postulas komputilon pri PCP. | Tipe pli malalta en-reto, pli alta por ekster-reto. | Nur por ekster-reto-asertoj. |
| EPO | Ne | Ne | Jes | Ne | Tipe pli malalte | Ne |
| PPO | Ne | Ne | Jes | Jes | Tipe pli alta, precipe por ekster-reto prizorgado. | Nur por ekster-reto-asertoj. |
Kuracisto Postulo
Kelkaj specoj de sanaj asekuroj postulas, ke vi havas kuracistan kuraciston. En ĉi tiuj sanaj planoj, la rolo de la PCP estas tiel grava, ke la plano atribuos al vi PCP se vi ne rapide elektos unu el la listo de la plano. HMO kaj POS-planoj postulas PCP.
En ĉi tiuj planoj, la PCP estas via ĉefa kuracisto, kiu ankaŭ kunordigas ĉiujn viajn aliajn sanajn servojn. Ekzemple, via PCP kunordigas servojn, kiujn vi bezonas kiel fizika terapio aŭ hejma oksigeno. Li aŭ ŝi ankaŭ kunordigas la zorgo, kiun vi ricevas de specialistoj.
Ĉar via PCP decidas ĉu vi bezonas aŭ ne sperti specialiston aŭ havas specifan tipon de prizorgado aŭ provo, en ĉi tiuj planoj via PCP agas kiel pordisto, kiu regas vian aliron al specialaj sanaj servoj.
En planoj sen PCP-asigno, ricevi aliron al specialaj servoj eble malpli ĝenas, sed vi havas pli da respondeco por kunordigi vian zorgo. EPO kaj PPO-planoj ne postulas PCP.
Referenca Postulo
Ĝenerale, sanaj planoj, kiuj postulas, ke vi havas PCP, ankaŭ postulas ke vi ricevu aludon de via PCP antaŭ ol vi vidas specialiston aŭ ricevas ajnan alian tipon de ne-kriz-sanja servo. Postulante referenco estas la maniero de konservi kostojn en la kontrolo de la asekursekura kompanio certigante, ke vi vere bezonas vidi tiun specialiston aŭ akiri tiun multekostajn servojn aŭ provojn.
Malavantaĝoj al ĉi tiu postulo inkluzivas malfruojn en vidado de specialisto kaj ebleco malkonsenti kun via PCP pri ĉu vi devas vidi specialiston aŭ ne. Krome, la paciento povas havi aldonajn kostojn pro la copago necesa por la PCP-vizito same kiel la speciala vizito.
Utiloj al la postulo inkluzivas certigon, ke vi iros al la ĝusta speco de specialisto kaj sperta kunordigo de via prizorgado. Se vi havas multajn specialistojn, via PCP konscias pri tio, kion ĉiu specialisto faras por vi kaj certigas, ke la specialaj specifaĵoj ne konfliktas unu la alian.
Kvankam ĝi estas tipa por HMO kaj POSaj planoj havi referencajn postulojn, iuj administritaj planoj, kiuj tradicie postulis, ke PCP-referencoj ŝanĝis al "malferma aliro" modelo kiu permesas al membroj vidi specialistojn ene de la reto de la plano sen referenco. Do kvankam estas ĝeneralecoj pri administraj prizorgaj planoj, ne ekzistas anstataŭaĵo por legi la bonan presilon sur via propra plano aŭ pri la planoj, kiujn vi konsideras.
Antaŭ-rajtigo
Pre-rajtigo aŭ antaŭa rajtigo postulas ke la asekursekura kompanio postulas ke vi ricevu permeson de ili por certaj specoj de sanaj servoj antaŭ ol vi rajtas ricevi tiun zorgo. Se vi ne ricevos ĝin antaŭ-rajtigita, la sano plano povas rifuzi pagi la servon.
Sanaj planoj konservas kostojn en kontrolo certigante, ke vi vere bezonas la servojn, kiujn vi ricevas. En planoj, kiuj postulas vin havi PCP, tiu kuracisto estas ĉefe respondeca por certigi, ke vi vere bezonas la servojn, kiujn vi ricevas. Planoj, kiuj ne postulas PCP (kiel EPO kaj PPO-planoj) uzas antaŭ-rajtigon kiel mekanismon por atingi la saman celon: la sano-plano nur pagas por zorgo, kiu estas necese medicina.
Planoj diferencas pri kiaj tipoj de servoj devas esti antaŭ-rajtigitaj, sed preskaŭ universale postulas ke ne-krizaj hospitalaj eniroj kaj kirurgioj estu antaŭ-rajtigitaj. Multaj ankaŭ postulas antaŭ-rajtigon por aferoj kiel MRI aŭ CT-skanoj, multekostajn preskribojn, kaj medicinajn teamojn kiel hejmajn oksigenojn kaj hospitalojn.
Antaŭ-rajtigo foje okazas rapide kaj vi havos la rajtigon antaŭ ol vi eĉ forlasos la kuraciston. Pli ofte, ĝi postrestas kelkajn tagojn. En iuj kazoj, ĝi povas preni semajnojn.
Ekstere Reto-Prizorgo
HMOs, PPOs, EPOs, kaj POS-planoj ĉiuj havas provizantajn retojn. Ĉi tiu reto inkluzivas kuracistojn, hospitalojn, laboratoriojn kaj aliajn provizantojn, kiuj ankaŭ havas kontrakton kun la sano-plano aŭ, en iuj kazoj, estas uzataj de la sano-plano. Planoj diferencas pri ĉu vi havos kovradon por sanaj servoj de provizantoj, kiuj ne estas en ilia reto.
Se vi vidas kuraciston ekstere de la reto aŭ ricevu vian sangan teston ĉe ekster-reto-laborejo, iuj sanaj planoj ne pagos. Vi haltos pagante la tutan bekon por la zorgo, ke vi ekstere de la reto. La escepto al tio estas kriz-zorgo. Administraj prizorgaj planoj kovros kriz-zorgo ricevitan en eksterĉambra kriza ĉambro dum la sano-plano konsentas, ke la zorgo vere necesas kaj konstituis krizon (rimarku, ke la ekster-reto provizanto povas ankoraŭ pagi vin por la diferenco inter tio, kion ili pagas kaj kion pagas via asekuristo).
En aliaj planoj, la asekuristo pagos ekstere de la reto. Tamen, vi devos pagi pli grandan procenton de la kosto ol vi pagus se vi ricevis la saman zorgo en la reto.
Sendepende de la plano-dezajno, ekster-retaj provizantoj ne estas ligitaj per iuj kontraktoj kun via sana asekura kompanio. Eĉ se via POS aŭ PPO-asekuro pagas parton de la kosto, la kuracisto povas balkuli vin por la diferenco inter siaj regulaj akuzoj kaj kion via asekuro pagas. Se ili faros, vi respondecas pagi ĝin. Ĉi tio estas nomata ekvilibro-fakturo , kaj ĝi estas laŭleĝa en plej multaj ŝtatoj por ekstere de reto, eĉ en kriz-situacioj.
Kost-Sharing
Kosto-interŝanĝo implikas pagi parton de viaj propraj sanitaraj enspezoj - vi dividas la koston de via sano kun via sano-asekura kompanio. Dedukeblaj , kupayoj , kaj kuraĝigo estas ĉiuj specoj de kosto-interŝanĝo.
Sanaj planoj diferencas en kia tipo kaj kiom da kotizo ili postulas. Ĝenerale, pli restriktaj sanaj planoj rekompencas vin kun pli malaltaj kost-interŝanĝaj postuloj, dum pli permisaj sanaj planoj postulas vin repreni pli grandan parton de la fakturo per pli altaj deduktiloj, kontribuoj aŭ kopioj.
Sed ĉi tio ŝanĝis kiam la tempo daŭras. En la 80-aj jaroj kaj 90-aj jaroj, komune vidis HMOs tute ne dedukteblaj. Hodiaŭ, HMO planas kun $ 1,000 + deduktiloj estas oftaj (en la individua merkato, HMOs fariĝis la superregantaj planoj en multaj lokoj, kaj ofte estas ofertitaj per deduktiloj de $ 5,000 aŭ pli).
En planoj, kiuj pagas parton de viaj kostoj, kiam vi vidas ekstere-retajn provizantojn, viaj eksterpostaj ŝarĝoj ĝenerale estos iom pli altaj (kutime duoblaj) ol ili estus, se vi vidis kuracistojn en la reto. Do ekzemple, se via plano havas $ 1,000 deduktebla, ĝi povus havi $ 2,000 deduktebla por ekstere de la reto.
La supra limo pri tio, kion vi devos pagi en ekster-poŝaj kostoj (inkluzive de kontribuado) verŝajne estos multe pli alta kiam vi ekster la reto de via plano. Ankaŭ gravas rimarki, ke iuj planoj de PPO kaj POS ŝanĝis senliman ĉapon sur poŝtaj kostoj kiam membroj serĉas ekster-reto. Tio povas esti tre multekosta por konsumantoj, kiuj ne scias, ke la kaskedo de la plano sur kostoj de poŝo (kiel postulas la ACA) nur aplikas en la provizora reto de la plano.
Fiksanta Asertojn
Se vi zorgas pri la reto, vi kutime respondecas pri prezentado de la reklampakaĵo kun via asekura kompanio. Se vi restos en-reto, via kuracisto, hospitalo, laboratorio aŭ alia provizanto prezentos ajnajn necesajn asertojn.
En planoj, kiuj ne kovras ekstere de la reto, tie kutime ne ekzistas kialo por registri reklamon, se vi ne ricevos prizorgadon ekster la reto ekde via asekuristo ne rekompencos vin pro la kostoj.
Ankoraŭ gravas observi pri tio, kion vi pagis, ĉar vi eble povas dedukti viajn kuracajn enspezojn en via imposto (se ili estas pli ol 7.5 procentoj de via enspezo, ĉi tio pliiĝos al 10 procentoj de sojlo de 2019 ). Aŭ, se vi havas HSA , vi povas rekompenci (ĉe la tempo aŭ servo, aŭ iam ajn en la estonteco) kun antaŭ-impostaj financoj de via HSA, supozante ke vi ne deduktas viajn kuracajn enspezojn en via imposto (vi povas Ne faru ambaŭ; tio estus duobla tondado).
Kiel Via Doktoro Pagas
Kompreni, kiel via kuracisto ricevas, povas atentigi vin al situacioj, en kiuj pli servoj estas rekomendataj ol necesaj, aŭ situacioj, en kiuj vi eble bezonos plifortigi pli ol zorgadon.
En HMO, la kuracisto ĝenerale estas ankaŭ oficisto de la HMO aŭ estas pagita per metodo nomita kapitalo . Kapitalo signifas, ke la kuracisto ricevas certan monon da mono ĉiun monaton por ĉiu de la membroj de la HMO, kiun li devos prizorgi. La doktoro ricevas la saman kvanton da mono por ĉiu membro, ĉu tiu membro postulas servojn en tiu monato aŭ ne.
Kvankam kapitulataj pagaj sistemoj malpermesas ordigi provojn kaj traktadojn, kiuj ne estas necesaj, la problemo kun kapitado estas, ke ne ekzistas multe da stimuloj por ordigi necesajn . Fakte, la plej utila praktiko havus multajn pacientojn sed ne havus servojn al iu ajn el ili.
Finfine, la instigoj por provizado de necesa zorgo en HMO estas sincera deziro provizi bonan paciencon, malpliigon de longaj kostoj per tenado de HMO-membroj sanaj, publika kvalito kaj klient-kontentigaj rangotabeloj kaj la minaco de malĝusta kostumo.
En EPOs kaj PPOs, kuracistoj kutime pagas ĉiufoje kiam ili provizas servon. Ju pli da pacientoj ili vidas tagon, pli da mono ili faras. Plie, kiom pli da kuracistoj faras dum ĉiu vizito, aŭ la pli kompleksa medicina decido vizitas postulas, pli la kuracisto pagos por tiu vizito. Ĉi tiu tipo de pag-aranĝo estas konata kiel kotizo-por-servo.
La malavantaĝo de pago-por-servo pago-aranĝo estas, ke ĝi provizas financan instigon por la kuracisto por zorgi pli ol necese. La pli da sekvaj vizitoj, kiujn vi bezonas, kiom pli mono la kuracisto faras. Ankaŭ, ĉar la kuracisto pagas pli por kompleksaj vizitoj, ne estas surprizo, ke pacientoj havas multajn sangajn provojn, X-radiojn, kaj longan liston de kronikaj problemoj.
Ĉar homoj povas pli zorgi ol necesaj, tarifoj por pagoj por pagoj kondukas al grandskalaj sanaj kostoj kaj superaj sanaj premioj .
Medicare kaj Medicaid
Proksimume 36.7 procentoj de la usona loĝantaro estas registritaj en Medicaid aŭ Medicare. Tiuj estas registaraj sanaj planoj. Tradicie, la registaro (federacia por Medicare, federacia kaj ŝtato por Medicaid) simple pagis sanajn provizantojn rekte kiam eniruloj ricevis zorgo.
Sed en freŝaj jardekoj, estis ŝanĝo al administrita prizorgado en Medicaid kaj Medicare. En 2014, pli ol tri-kvaraj de Medicaid-eniroj estis en Medicaid administritaj prizorgoj (la ŝtatoj kontraktas kun unu aŭ pli da sanaj planoj; enroluloj povus tiel ricevi Blue Cross Blue Shield ID-karto, kontraŭe al ID-karto de la ŝtato Medicaid-programo). En 2017, triono de Medicare-eniroj estis en administraj prizorgaj planoj (Medicare Advantage).
Kiu Estas Plej Bona?
Ĝi dependas de kiom komforta vi estas kun limigoj kaj kiom vi pretas pagi. Ju pli plano de sano limigas vian liberecon elektitan, ekzemple, ne pagante ekstere de la reto aŭ postulante ke vi ricevu referencon de via kuracisto antaŭ ol vi vidas specialiston, malpli ĝi ĝenerale kostos en premioj kaj en kosto-interŝanĝo. La pli da libereco elektita la plano permesas, kiom pli vi probable pagos por tiu libereco.
Via laboro estas trovi la ekvilibron, kiun vi plej komfortas. Se vi volas malaltigi viajn kostojn kaj ne zorgas pri la limigoj de devi resti en-reto kaj devi ricevi permeson de via PCP por vidi specialiston, eble eble HMO estas por vi. Se vi volas konservi kostojn malaltiĝojn, sed ĝi petas vin ke vi ricevos referencon por specialisto, konsideras EPO.
Se vi ne importas pagi pli da, en monataj premioj kaj kosto-interŝanĝo, PPO donos al vi ambaŭ flekseblecon iri ekster la reto kaj vidi specialistojn sen referenco. Sed, PPOs venas kun la ekstra laboro de devi ricevi antaŭ-rajtigon de la asekuristo por multekostaj servoj, kaj ili emas esti la plej peniga elekto.
Se vi aĉetas vian propran kovradon (kontraŭe al ricevi ĝin de via dunganto), vi eble ne havas ajnajn PPO-eblojn, ĉar individuaj merkatplanoj pli rapide ŝanĝiĝis al la modelo de HMO. Kaj se vi ricevas kovradon de via dunganto, la amplekso de viaj planoj elektos ĝenerale laŭ la grandeco de via dunganto. Pli grandaj dungantoj inklinas proponi pli planajn eblojn, dum malgranda dunganto povus havi nur unu planon havebla por dungitoj akcepti aŭ malkreski.
Vorto De
Preskaŭ ĉiuj modernaj asekuraj planoj administras prizorgajn planojn, sed ekzistas konsiderinda variado laŭ la grandeco de la provizanto-reto kaj la postuloj, kiujn planoj havas por uzado de membro.
La fundo: ne ekzistas perfekta sano-plano. Ĉiu estas nur malsama ekvilibra punkto inter avantaĝoj kontraŭ limigoj kaj inter elspezado multe kontraŭ preterpasado malpli. Kompreni la diferencon inter PPO, EPO, HMO kaj POS estas la unua paŝo por decidi kiel elekti la sanan aran planon, kiu funkcios plej bone por vi kaj via familio.
> Fontoj:
Kongreso. HR1 - Ago provoki repacigon laŭ la titoloj II kaj V de la samtempa rezolucio pri la buĝeto por fiska jaro 2018 >. Elektita 12/22/2017.
> Gaba, Karolo. ACA-Subskriboj, Sano-Zorga Kovrilata Mendo por la Tuta Usona Loĝantaro en Unu Diagramo. Marto 2016.
> HealthCare.gov, Health Insurance Plan kaj Reto Tipoj: HMOs, PPOs, kaj Pli.
> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: Enrollment Market Update. Junio 2017.
> Kaiser Family Foundation, Total Medicaid Managed Care Enrollment, 2014.