Identiganta la Kaŭzojn kaj Elektanta Novan Drug-Regimenon
La fizika traktado de VIH okazas, kiam ĝi determinas, ke viaj antiretroviraj drogoj ne kapablas atingi la celojn de terapio, tio estas, la forigo de HIV-vira aktiveco aŭ la restarigo de imuna funkcio por eviti oportunismajn infektojn . Traktado-fiasko povas esti klasifikita kiel virologia (apartenanta al la viruso), imunologiaj (apartenantaj al la imuna sistemo), aŭ ambaŭ.
Kiam traktado malsukcesas, la unua paŝo estas identigi la faktoron aŭ faktorojn, kiuj eble kontribuis al la fiasko, kio povus inkluzivi:
- Subsupera drogo-aliĝo
- Akirita droga rezisto
- Antaŭa traktado fiasko (j)
- Malriĉa aliĝo al manĝaĵoj
- Malalta antaŭ-traktado KD4-kalkulo
- Co-infektoj (kiel ekzemple iktero C aŭ tuberkulozo)
- Interagoj de drogo-drogo
- Problemoj kun drogo-absorción aŭ metabolo
- Frogaj efikoj, kiuj povas efiki adherencon
- Senpremata depresio aŭ substanca uzo, kiu ankaŭ povas efiki adherencon
Virologia Malsukceso
Virologia malsukceso estas difinita kiel la nekapablaĵo por atingi aŭ subteni viralon de VIH kun malpli ol 200 kopioj / m. Ĉi tio ne signifas, ke la persono tuj ŝanĝu terapion, se la vira ŝarĝo malpliiĝas malpli ol 200. Ĝi simple funkcias kiel la mezuro per kiu kuracisto povas fari klera klinika juĝo, kiam iam pacienca aliĝado kaj dosificado estas certigitaj.
Simile, la difino ne devus sugesti, ke ĝi estas akceptebla konservi malpli ol optimuman viran forigon. Eĉ "proksime de neeteteblaj" viraj ŝarĝoj (te 50-199 kopioj / mL) devus esti koncernaj, kun lastatempaj studoj, kiuj sugestas, ke konstanta, malalta nivelo viral-aktiveco dum ses monatoj povas pliigi la riskon de virologia malsukceso ene de jaro je ĉirkaŭ 400%.
(Kontraŭe, eventualaj viraj "blipoj" ĝenerale ne estas antaŭdiroj de virologia fiasko.)
Nefrukta drogo-adherenco kaj akirita droga rezisto estas hodiaŭ konsiderata la du primaraj kaŭzoj de virologia malsukceso, precipe en unua-terapio. Laŭ esploro, mezumo de unu el kvar pacientoj spertos malsukceson kiel rezulto de malriĉa adherenco, dum inter 4% kaj 6% de pacientoj malsukcesos pro akirita drog-rezisto.
Se malriĉa adhero estas en la koro de malsukceso, gravas, ke la kuracisto kaj paciento identigas iun ajn fundamentan aferon. En multaj kazoj, simpligo de terapio (ekz., Reduktanta pilolon-ŝarĝon, dosing-frekvencon) povas helpi al minimumigi funkciajn barojn al adherenco. Emociaj aŭ substanzaj misuzoj ankaŭ devus esti traktataj, kun referencoj faritaj al kuraccentroj aŭ subtenaj konsilistoj, se necese.
Eĉ se la virologia malsukceso estas konfirmita per genetika rezisto , ĝi estas grava korekti ajnajn adherencojn antaŭ antaŭeniri novan terapion. Krom se adherence estas pritraktata kiel daŭra faceto de VIH-administrado, la verŝajneco de ripetkapablo estos alta.
Ŝanĝi Terapion Post Virologia Malsukceso
Virologia malsukceso signifas, ke sub-loĝantaro de viruso ene de la "vira naĝejo" de la paciento estas imuna al unu aŭ pluraj drogaj agentoj.
Se oni rajtas kreski, la imuna viruso kreos reziston kontraŭ rezisto ĝis okazas malfruo de drogoj.
Se la droga rezisto estas suspektita kaj la ŝarĝo viral de la paciento estas pli ol 500 kopioj / ml, oni rekomendas genetikan reziston . Atestado estas farita ĉu dum la paciento daŭre prenas la malsukcesan reĝimon aŭ ene de kvar semajnoj de ĉesigo de terapio. Ĉi tio, kune kun revizio de la traktado de la paciento-historio, helpos direkti la elekton de terapio antaŭeniras.
Fojo de konflikto de drogoj estas konfirmita, ĝi estas grava ŝanĝi terapion kiel eble plej frue por malhelpi aldonajn drog-rezistajn mutaciojn de evoluado.
Ideale, la nova reĝimo enhavos almenaŭ du, sed prefere tri, aktivajn drogojn. Aldonante unu aktivan drogon ne rekomendas, ĉar ĝi nur pliigas la disvolviĝon de drog-rezisto.
La drog-selektado devas esti bazita sur speciala revizio por taksi potencialon transklasan drogaran reziston, aŭ determini ĉu certaj drogoj povus esti plue utiligitaj malgraŭ parte rezisto .
Esploro montris, ke pacientoj inklinas respondi pli bone al postaj terapioj. Ĉi tio povas esti pro la fakto, ke pacientoj ĝenerale havas pli altan KD4 kalkuli / malpliigi viran ŝarĝon kiam komenciĝas nova terapio, aŭ ke pli novaj generacioj estas simple pli bone trakti pacientojn kun profunda rezisto. Studoj ankaŭ montris, ke pacientoj, kiuj malsukcesis terapion pro malriĉa adherenco, inklinas plibonigi aliĝajn indicojn sur dua-terapio.
Tamen, estas grave rimarki, ke kompleta vira forigo ne eblas en ĉiuj pacientoj, precipe tiuj, kiuj estis en multaj terapioj dum la jaroj. En tiaj kazoj, terapio ĉiam devas esti daŭrigita kun la celo certigi minimumajn drogajn toksikojn kaj konservadon de la kalkulo de la paciento de CD4.
En spertaj pacientoj kun KD4 rakontas malpli ol 100 ĉelojn / mL kaj malmultajn traktajn eblojn, aldono de alia agento povas helpi malpliigi la riskon de tuja malsano progreso.
Senmulmula Malsukceso
La difino de imunologia fiasko estas multe pli obtuza, kun kelkaj priskribantaj ĝin kiel
- la nekapablo pliigi la KD4 de paciento kalkuli super specifa sojlo (ekz., pli ol 350 aŭ 500 ĉeloj / mL) malgraŭ vira forigo aŭ;
- la nekapablon pliigi la KD4 de paciento per certa kvanto super pre-kuracaj niveloj malgraŭ vira forigo.
Kvankam la datumoj restas tre diversaj, iuj studoj sugestis, ke la proporcio de pacientoj kun ekstrema malalta KD4 kalkulas malgraŭ vira forigo povas esti tiel alta kiel 30%.
La malfacilaĵo al prizorgi imunologian misfunkciadon estas, ke plej ofte asociita kun malalta antaŭ-traktado KD4-kalkulo aŭ malalta "nadir" KD4-kalkulo (tio estas, la plej malalta, historia CD4 havas registron). Simple meti, kiom pli la imuna sistemo de paciento estis kompromitita antaŭ terapio, pli malfacile ĝi restarigas tiun imunan funkcion.
Estas kial la aktualaj gvidlinioj de VIH rekomendas fruajn iniciacion de terapio kiam imuna funkcio ankoraŭ estas nerompita.
Aliflanke, imunologia fiasko povas okazi eĉ kun pli altaj antaŭprokrataj CD4-kalkuloj. Ĉi tio povas esti rezulto de pasintaj aŭ aktivaj co-infektoj, pli aĝa aŭ eĉ la efiko de la konstanta inflamo kaŭzita de la VIH mem. En aliaj okazoj, ne estas klara kialo kial tio okazas.
Eĉ pli malfacila estas la fakto, ke ne ekzistas vera konsento pri kiel trakti imunologian fiaskon. Iuj traktoroj sugestas ŝanĝi terapion aŭ aldoni aldonan antiretroviran agenton, kvankam ne ekzistas evidenteco, ke ĉi tio havas realan efikon.
Tamen, se imunologia fiasko estas identigita, pacientoj devas plene taksi ĉu estas
- iuj kuncomitantaj kuraciloj, kiuj povus malpliigi blankan sangan ĉelan produktadon (aparte la ĉelojn de KD4 + T ), anstataŭigante aŭ malhelpi la drogojn kiam ajn eblas, aŭ;
- iuj senkonsentaj co-infektoj aŭ gravaj medicinaj kondiĉoj, kiuj povas kontribui al la malalta imunologia respondo.
Pluraj imunaj bazaj terapioj estas enketitaj, kvankam neniu estas nuntempe rekomendita ekster la kunteksto de klinika juĝo.
> Fontoj:
> Usona Sekcio de Sano kaj Homaj Servoj (DHHS). "Administrado de la Traktato-Spertita Paciento: Virologia kaj Imunologia Malsukceso" Rockville, Marilando; alirita la 21an de februaro 2014.
Paŭzoj, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Ekzistantaj minoritataj malfortaj drogoj kontraŭ HIV-1-variantoj, adherenco kaj risko de antiretrovira traktado fiasko" Journal of Infectious Diseases . Marto 2010; 201 (5): 662-671.
> Lapriseo, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virologia malsukceso sekvanta konstantan malaltan nivelon viremia en cohorto de VIH-pozitivaj pacientoj: rezultoj de 12 jaroj de observado." Infektaj Malsanoj Klinikoj. Novembro 2013; 57 (10): 1489-96.
> Martelo, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Duobla kontraŭ ununura proteasa inhibitoro-terapio sekvanta antiretroviral traktado-fiasko: hazarda provo" Journal of the American Medical Association (JAMA) . 10an de julio 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "La foresto de KD4 + T-kalkulata reakiro malgraŭ ricevo de virologie subpremanta tre aktiva antiretrovira terapio: klinika risko, senmunulaj bremsoj kaj terapiaj opcioj" Klinikaj Infektaj Malsanoj. Februaro 2009; 48 (3): 328-337.