Kiam Sano-Asekuro rifuzas kovri ER-Viziton
Se vi ĵus tranĉis vian fingron en tablo vidita, ĝi estas sufiĉe klara, ke la kriza ĉambro estu via sekva halto. Sed ne ĉiuj krizoj estas tute klaraj.
Krizaj ĉambroj estas la plej multekostaj lokoj por ricevi kuracan traktadon, do por ne-krizaj situacioj, la entreprenistoj volas ke iliaj membroj utiligu aliajn, pli malkarajn lokojn, inkluzive de urĝaj centroj aŭ oficejo de primaria prizorgo.
Kiam pacientoj uzas ne-ER-instalaĵojn, ĝi estas malpli multekosta por la asekuristo, kaj tio tradukas en pli malaltajn ĝeneralajn sanajn kostojn kaj pli malaltajn asekurpremiojn-por ĉiuj. Sed en la kazo de vivo aŭ limba-minacanta situacio, krizĉambro verŝajne estos la sola loko, kiu estas konvene ekipita por manipuli iujn situaciojn.
Kaj la konfuzo estas, ke la plimulto de homoj ne estas trejnitaj en kriz-kuracilo, do se ili dubas pri la graveco de medicina situacio, erarke al la flanko de singardeco (tio estas, iri al la kriz-ĉambro) ĝenerale ŝajnas kiel la plej singarda solvo.
Himno Kreas Diskutadon Kun Novaj Reguloj
Plejparte, asekuristoj pagas tiujn vojaĝojn al la kriza ĉambro. Sed Anthem kaŭzis diskutadon pri novaj reguloj en Kartvelio, Indianao, Misurio kaj Kentukio (efektiva julio 1, 2017), kiuj ŝanĝas la koston de ER vizitoj al la paciento se revizio de la reklamacio determinas, ke la situacio ne estis krizo post ĉio.
Paciento profilita de Vox iris al la krizĉambro en Kentukio kun debiliga abdomina doloro kaj febro. Lia patrino, iama flegistino, konsilis al ŝi iri al la krizĉambro, ĉar ŝiaj simptomoj estis asociitaj kun apendicito , kiu estas konsiderata kiel medicina kriz-okazo. Sed ĝi rezultis, ke ŝi havis ovarajn kistojn anstataŭe, ion, kio estis nur indikita post kuracado estis provizita en la ER.
Anthem tiam sendis al ŝi leĝon por pli ol 12,000 USD, dirante ke ŝia reklamacio estis malkonfirmita ĉar ŝi uzis la krizĉambron por ne-kriz-zorgo. La paciento vokis, rimarkante, ke ŝi tute ne sciis, ke ŝia doloro ne estis krizo ĝis la ER-kuracistoj diagnozis ŝin. Poste, post sia dua alvoko (kaj post kiam la paciento diskutis sian historion kun Vox), Anthem pagis la fakturon.
ER Bills Ofte Kaŭzas Kapdolorojn
La novaj reguloj de Anthem probable influas multajn aliajn pacientojn tra tiuj kvar ŝtatoj. Sed surprizaj medicinaj fakturoj deĉenigita de vojaĝo al la ER ne estas novaj.
Iuj statoj havas similajn regulojn por Medicaid-eniroj, kun pli altaj kolegioj por uzado de kriz-ĉambro (kvankam laŭ la reguloj de Medicaid, la coparoj ankoraŭ estas nominalaj kompare kun la kosto de la zorgo provizita en la ER).
Kaj homoj, kiuj malofte troviĝas ĉe ER, kiu estas ekstere de la reto de ilia asekuro, povas fini kun gravaj medicinaj fakturoj, malgraŭ la fakto ke la ACA postulas nevalidigitajn sanajn planojn kovri ekstere de reto pri kriz-zorgoj kvazaŭ ĝi estas en- reto.
Tiuj asertoj longe estis submetataj al skrutinio, kun la duobla kontrolantoj por certigi, ke la zorgo efektive estis krizo antaŭ pagi la eksterlandajn ER-biletojn.
Kaj eĉ se la asekuristo pagas la reklamacion kvazaŭ ĝi estis en-reto, la ekster-reto ER ne estas devigita akcepti la pagon de la asekuristo kiel pago en plena, ĉar la ER havas neniun kontrakton kun la asekuristo kaj povas ekvilibrigi kalkulu la pacienculon por la parto de la fakturo postlasita post la paganto de la asekuristo. Se ĝi estus reto-reto, la ER devus devi redakti parton de la fakturo, laŭ la kondiĉoj de la kontrakto kun la asekuristo. Sed ne ekzistas tia postulo por ekster-retaj instalaĵoj.
La naturo de kriz-zorgado faras malfacile al pacientoj salti tra asekuroj, kiu alie estus sufiĉe simpla.
En situacioj ne-krizaj, homoj rutine vokas sian asekurkompanion por demandi pri antaŭa rajtigo aŭ kontroli kun primara kuracisto aŭ flegistino de linio por vidi kion prizorgado estas rekomendinda. Sed en krizo -kaj ŝajnas esti krizo, de la perspektivo de la paciento- tiuj aferoj povas esti preterlasitaj.
Kaj plejparte, tio estas kiel ĝi supozas. Se via edzino havas baton, vi ne supozas zorgi pri vokado de via asekura kompanio - vi supozas nomi 911 aŭ atingi la ER kiel eble plej rapide.
Sed kiam konsumantoj aŭdas rakontojn pri asekuristoj rifuzantaj ER-biletojn ĉar la asekuristo poste opiniis, ke la situacio estas ne-kriz-okaze, ĝi kompreneble maltrankviliĝas. La paciento en la artikolo de Vox rimarkis, ke post la sperto, kiun ŝi havis kun sia ER-leĝo kaj la Anthem asertas malkonfirmon, en la estonteco ŝi "iros al primara prizorgado, kaj ili devos devigi [i] en ambulancon iri al la urĝa ĉambro. "
Komprenu Vian Politikon - Antaŭ ol Ĝi estas Krizo
Ju pli vi scias, kiel funkcias via sano-asekuro, la pli bona preta vi estos por situacioj, kiam vi finos bezonante vian kovradon. Do, la unua paŝo estas atente legi kaj kompreni vian politikon. Homoj inklinas bati ĝin en tirkesto kaj forgesi pri ĝi ĝis ili bezonas uzi ĝin, sed ne estas tempo por tio en kriz-situacio. Do, kiam vi ne antaŭas al tuja bezono por sano, sidiĝu kun via politiko kaj certigu, ke vi komprenas:
- La senŝanĝa kaj senŝanĝa kostoj kostas vian planon, kaj iu ajn copago, kiu aplikiĝas al la vizitoj de ER (rimarku, ke iuj politikoj rezignos la kopion, se vi finos esti akceptita al la hospitalo per la ER, kaj la akuzoj anstataŭiĝos al via deduktilo - jen la aferoj, kiujn vi volas kompreni antaŭ tempo, do voku vian asekurion kaj demandu, ĉu vi ne scias, kiel via plano funkcias).
- Ĉu via plano kovras ekstere de la reto , kaj se tio estas, ĉu estas kaskedo pri viaj kostoj por ekstere de la reto. Krome, se estas pli ol unu ER en via regiono, vi volas determini, kiuj estas en la reto de via plano kaj kiuj ne estas, ĉar tio ne estas la speco de afero, kiun vi volas zorgi pri en kriz-situacio.
- Ĉu via plano havas regulon, kiu kaŭzus rifuzon pri rifuzo por ne-kriz-uzo de la ER. Se do, familiariĝu kun la difino de krizo kontraŭ via asekuristo kontraŭ ne-kriz-okazo. Se la gvidlinioj ne ŝajnas klaraj, voku al via asekuranto diskuti ĉi tion kun ili, por ke vi povu kompreni, kio estas atendata de vi, laŭ la tipo de facileco, kiun vi devus uzi en diversaj situacioj (Himno priskribis la gvidliniojn en la letero kiun ili sendis al membroj en 2017, kiam iliaj novaj reguloj en Kartvelio, Indianao, Misurio kaj Kentukio efektiviĝis).
- Kio la postuloj de via asekuristo estas laŭ prioriga rajtigo por postaj medicinaj proceduroj, kiuj venas de ER-vizito.
Kion Vi Devus Se Vi Akiras Neatenditan ER-Leĝon?
Se vi ricevos pli grandan ol atenditan bekon post vizito al la ER, atingu vian sekurecon kaj certigu, ke vi komprenas ĉion pri la fakturo. Ĉu ĝi estas ekvilibra fakturo de ekster-reto ER? Aŭ ĉu ĝi asertas rifuzon ĉar via asekuristo opiniis vian situacion ne-kriz-okazo? La unua inklinas esti multe pli ofta, sed ankaŭ estas bedaŭrinde situacio, kie la paciento havas malpli en la maniero de reakiro.
Se vi ricevis bileton de ekvilibro ekstere de reto ER (tio estas, via asekuristo pagis parton de la reklamacio, sed la ER faŭdas vin por la resto de ĝi, kaj ne forĵetas iujn el la akuzoj ĉar ili ne havas kontrakton kun via asekuristo), estas kelkaj aferoj, kiujn vi volas fari:
- Kontrolu kun la sekureca fako de via ŝtato por vidi, ĉu estas konsumantaj leĝoj aŭ regularoj en via ŝtato, kiuj adresas ekvilibron en situacio de kriz-okazo. Ne ekzistas federacia reguligo, kiu malhelpas ekvilibrigitan kontrakton de ekster-retaj provizantoj, sed iuj ŝtatoj traktis la aferon .
- Se estas nenio, kion via ŝtato povas fari, atingu rekte ekstere de la reto ER kaj vidu, ĉu ili negocos kun vi. Ili eble pretas akcepti pli malgrandan kvanton kiel pago tute.
Se vi ricevis rimarkon, ke via reklamacio estis malkonfirmita pro tio, ke via asekuristo determinis, ke via situacio ne estis krizo (kaj vi kredas, ke efektive situacio de kriz-okazo aŭ almenaŭ unu en kiu prudenta persono konsiderus ĝin kriz-okazo), vi havas pli rapidan tempon en la procezo de apelacioj:
- Se via plano ne estas malfiksita, la ACA garantias al vi la rajton al interna apelacia procezo, kaj se la asekuristo ankoraŭ neas vian aserton, vi ankaŭ havas aliron al ekstera recenzo de sendependa tria (jen resumo pri kiel la apelacioj procezoj).
- Vi povas komenci komencante la internan apelacian procezon kun via asekuristo, kaj ankaŭ per eliro al la sekureca fako de via ŝtato por vidi, ĉu ili havas ajnan gvidon por vi.
- Konservu sekvon pri tio, kio okazas dum la proceso de apelacioj, inkluzive de nomoj de homoj, kiujn vi parolas kun kaj iuj komunikiloj, kiujn vi ricevas de via insurento. Vi ankaŭ volas konservi la hospitalon en la buklo, ĉar ili eble bezonos sendi aldonan informon al la asekura kompanio por pruvi, ke via situacio garantiis vojaĝon al la ER.
- Se la internaj kaj eksteraj rimedoj malsukcesas, vi volas trakti la situacion kun la hospitalo. Ili eble pretas redukti sian fakturon aŭ starigi administre pagan planon.
La Polemikoj pri Surprizo ER-Biletoj
La novaĵoj pri la novaj gvidlinioj de Anthem en Kartvelio, Indianao, Misurio kaj Kentukio kunvokis kriojn de pacientoj kaj konsumantoj. La Usona Kolegio de Krizaj Kuracistoj premis kun video kreita por reliefigi la difektojn en sistemo, kiu esence laboras pacientojn komprenante kio estas kaj ne estas krizo, kiam iuj situacioj simple ne povas esti taksitaj sen ekzekuti provojn.
Himno diris, ke ilia aliro baziĝas sur lingvo, kiu jam estis en iliaj kontraktoj, kaj ke la "prudenta kapitano" normo ĉiam uzis sed nun estas plenumita (tio estas, se "prudenta kapitano" konsiderus ĝin krizon, tiam estas krizo). Sed klare, ĉi tio estas polemika movo. Pacientoj, kuracistoj kaj konsumantoj konsideras, ke la praktiko povus disvastiĝi al pli da asekurantoj, lasante pacientojn kun indeciso (en tre malofta tempo) pri ĉu serĉi prizorgadon en la ER, rezultigante potenciale plej malbonajn rezultojn pri sano. Sed Antemo, kaj eble aliaj asekuristoj sekvi, estas koncentriĝinta en la kosto de sano-tasko, kiun preskaŭ ĉiuj konsentas, estas necesa, sed malmultaj konsentas pri kiel plenumi.
Kaj kvankam asertas malkonfirmoj por retroactive determini ne-krizan uzon de la ER generas konfuzon kaj maltrankvilon, la temo de surprizaj medicinaj faktoj post vizitado de ER estis daŭra problemo, kiu multe antaŭas la novan politikon de Anthem. Individuaj ŝtatoj laboris por trakti la aferon en iuj kazoj, sed ĝi restas problemo en multaj regionoj de la lando.
Kvankam la solvoj ŝajnas evidentaj, kiam oni rigardas ĝin de la perspektivo de paciento aŭ konsumanto, ĝi estas malfacila akiri ĉiujn interesatojn surŝipe. Por la tempo, la konsumantoj bezonas kompreni kiom ili povas pri kiel ilia kovrado funkcias kaj kiaj rimedoj de apelacio estas, se ili trovos sin per neatendita fakturo post vizito al la ER.
> Fontoj:
> Usona Kolegio de Krizaj Kuracistoj. Emergencaj Prizorgaj Politikaj Prizorgantoj de Krizaj Antikvaj Forumo Kun Nova Video. Januaro 17, 2018.
> Centroj por Medicare kaj Medicaid-Servoj. Internaj Demandoj kaj Apelacioj kaj Ekstera Revizia Procezo Superrigardo. 12an de aprilo 2017
> Nacia Asocio pri Asekuraj Komisaroj, Mapo: Ŝtatoj kaj Jurisdikoj.
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation. Surprizaj Kuracaj Biletoj. Marto 17, 2016.