Medicare kaj multaj sanaj asekuroj entreprenas hospitalojn uzante DRGs, aŭ diagnozajn rilatajn grupojn . Ĉi tio signifas, ke la hospitalo pagas surbaze de la diagnozo de la pacienca akceptita prefere ol bazite sur tio, kion ĝi efektive elspezis por zorgi pri la enhospitaligita paciento.
Se hospitalo povas trakti pacienton, elspezante malpli da mono ol la pago de DRG por tiu malsano, la hospitalo faras profiton.
Se, tra la paciento en la malsanulejo, la hospitalo preterpasas pli da mono ol la pago de la DRG, la hospitalo perdos monon en la malsanulejo de tiu paciento. Ĉi tio signifas kontroli la sanajn kostojn kuraĝigante la efikan prizorgon de enpatientaj pacientoj.
Kial Vi Devos Prizorgi Kiel DRG Estas Determinita
Se vi estas pacienca, komprenante la bazojn de tiuj faktoroj, kiuj efikas vian doktrinon de DRG povas helpi vin pli bone kompreni vian ostalan fakturon, kion pagas via sano-asekuristino aŭ Medicare, aŭ kial vi estis atribuita aparta DRG.
Se vi estas kuracisto prefere ol pacienca, komprenante la procezon de asignado de DRG povas helpi vin kompreni kiel via dokumentado en la medicina rekordo efikas la DRG kaj kion Medicare reembolsos por malsana hospitalizo. Ĝi ankaŭ helpos vin kompreni kial la kodistoj kaj plenumaj dungitaro demandas al vi la demandojn, kiujn ili petas.
Paŝoj por difini DRG
Ĉi tio estas simpligita malplenigo de la bazaj paŝoj de la kuracisto de la hospitalo por determini la DRG de malsanulejo enhospitaligita. Ĉi tio ne estas ĝuste kiel la kodisto faras ĝin; En la reala mondo, kodistoj havas multan helpon de programaro.
- Determini la ĉefan diagnozon por la akcepto de la paciento.
- Determini ĉu estis kirurgia proceduro aŭ ne.
- Determini ĉu ekzistis iuj signifa komorbidaj kondiĉoj aŭ komplikaĵoj. Komuna kondiĉo estas plua medicina problemo okazanta samtempe ol la ĉefa medicina problemo. Ĝi povus esti rilata problemo, aŭ tute ne rilatigita.
Ekzemplo
Diru, ke maljunulo sinjorino Gomez venas al la hospitalo kun rompita femora kolo, konata pli ofte kiel rompita kokso . Ŝi postulas kirurgion kaj suferas tutan koksan anstataŭon . Dum ŝi reakiras de ŝia koksa kirurgio, ŝia kronika koro problemo ekflamas kaj ŝi disvolvas akra sistola kungestiva koro-fiasko . Eventuale, ŝiaj kuracistoj ricevas la koron-malsukceson de sinjorino Gomez sub kontrolo, ŝi resanigas bone, kaj ŝi estas liberigita al enpatienta rehab-instalaĵo por intensa fizika terapio antaŭ reveni hejmen.
La ĉefa diagnozo de sinjorino Gomez estus frakturo de la kolo de la femuro. Ŝia kirurgia procedo rilatas al ŝia ĉefa diagnozo kaj estas totala koksa anstataŭo. Aldone, ŝi havas plej grandan komorbidan kondiĉon: akra sistola kungestiva kora malsukceso.
Kiam la kodisto enŝaltas ĉiun informon en la programaron, la programaro eksplodos DRG de 469, titolita "Major Joint Replacement or Reattachment of Lower Extremity With MCC".
Pli pri Paŝo 1: Ĉefa Diagnozo
La plej grava parto de asignado de DRG ricevas la ĝustan ĉefan diagnozon. Ĉi tio ŝajnas simpla sed povas esti malfacila, precipe kiam paciento havas plurajn malsamajn medicinajn problemojn daŭrantan samtempe. Laŭ CMS , "La ĉefa diagnozo estas la kondiĉo establita post studado por esti plejparte respondeca pri la akcepto."
La ĉefa diagnozo devas esti problemo ĉeestanta kiam vi estis akceptita al la hospitalo; ? i ne povas esti io kiu evoluigis post via akcepto. Ĉi tio povas esti malfacila, ĉar kelkfoje via kuracisto ne scias, kio vere malĝustas kun vi, kiam vi estas akceptita al la hospitalo.
Ekzemple, eble vi estas akceptita al la hospitalo kun abdomina doloro, sed la kuracisto ne scias, kio kaŭzas doloron. Ĝi iom post iom da tempo determinas, ke vi havas kolonkanceron kaj ke kolonkancero kaŭzas vian doloron. Pro tio ke la kancero de kolono ĉeestis en akcepto, kvankam la kuracisto ne sciis, kio kaŭzis la doloron kiam vi estis akceptita, kolonkancero povas esti atribuita kiel via ĉefa diagnozo.
Pli pri Paŝo 2: Kirurgia Proceduro
Kvankam ĉi tio ŝajnas tranĉita kaj seka, kiel plej multaj aferoj pri sanaj asekuroj kaj Medicare, tio ne. Ekzistas kelkaj reguloj, kiuj determinas ĉu kaj kiel kirurgia procedo efikas DRG.
Unue, Medicare difinas, kio kalkulas kiel kirurgia proceduro, por atribui DRG, kaj kio ne kalkulas kiel kirurgia procedo. Kelkaj aferoj, kiuj ŝajnas kiel kirurgiaj proceduroj al la paciento, kiuj havas la proceduron, ne efektive kalkulas kiel kirurgian proceduron kiam vi atribuas vian DRG.
Due, estas grave scii ĉu la kirurgia procedo en demando estas en la sama grava diagnoza kategorio kiel la ĉefa diagnozo. Ĉiu ĉefa diagnozo estas parto de grava diagnoza kategorio, iomete bazita sur korpoj sistemoj. Se Medicare konsideras vian kirurgian proceduron esti ene de la sama ĉefa diagnoza kategorio kiel via ĉefa diagnozo, via DRG estos malsama ol se Medicare konsideras, ke via kirurgia procedo ne rilatas al via ĉefa diagnozo. En la supre ekzemplo kun S-ino Gomez, Medicare konsideras la hipotezon-anstataŭan kirurgion kaj la fracturan kokson esti en la sama grava diagnoza kategorio.
Pli pri Paŝo 3: Komorbidaj Kondiĉoj kaj Komplikaĵoj
Pro tio ke ĝi uzas pli da rimedoj kaj verŝajne kostas pli pacienca por paciento kiel S-ino Gomez, kiu havas ambaŭ rompitan kokson kaj akran kongestan korpon-malsukceson ol ol paciencaj kun rompita kokso kaj ne aliaj problemoj, multaj DRG-a prenas ĉi tion konsideri. Medicare eĉ distingas inter ĉefaj komorbidaj kondiĉoj kiel akra congesta koro malsukcesa aŭ sepsis, kaj ne-tiel plej gravaj komorbidaj kondiĉoj kiel akra flare-supren de kronika COPD ĉar gravaj komorbidaj kondiĉoj postulas pli da rimedoj por trakti ol ne-tiel-plej gravaj komorbidaj kondiĉoj . En kazoj kiel ĉi tio, povas esti tri malsamaj DRGoj, konataj kiel DRG-tripleto:
- DRG pli malalta pagado por la ĉefa diagnozo sen komfortaj kondiĉoj aŭ komplikaĵoj.
- Meza paganta DRG por la ĉefa diagnozo kun ne-tiel grava komorbida kondiĉo. Ĉi tio estas konata kiel DRG kun CC aŭ c omorbida c ondition.
- DRG pli pagita por la ĉefa diagnozo kun grava komorbida kondiĉo, konata kiel DRG kun MCC aŭ m ajor c omorbid c ondition.
Se vi kuracisto ricevas demandojn de la kodisto aŭ la sekureca fako, multaj el ĉi tiuj demandoj celas determini ĉu la paciento estis traktata por CC aŭ MCC dum sia aŭta hospitalo, krom esti traktita por la ĉefa diagnozo.
Se vi estas paciento rigardanta vian fakturon aŭ eksplikon pri profitoj kaj via sana asekuro kompanio pagas por hospitalizadoj bazita sur la sistemo de pago de DRG, vi vidos ĉi tion reflektita en la titolo de la DRG kiun vi ricevis. DRG-titolo, kiu inkluzivas "kun MCC" aŭ "kun CC" signifas, ke krome, tra la ĉefa diagnóstico, kiun vi akceptis, la hospitalo ankaŭ uzis siajn rimedojn por trakti komfortan kondiĉon dum via hospitalizo.