Utiliga revizio estas la procezo certigi, ke sanaj servoj estas uzataj taŭge. La celo de utiliga revizio estas certigi, ke pacientoj ricevas la zorgon, kiun ili bezonas, ke ĝi estas administrita per provitaj metodoj, provizitaj per taŭga sanitara provizanto kaj transdonitaj en taŭga agordo. Ĉi tio devus rezultigi altkvalitan zorgo administritan kiel eble plej ekonomie.
Kiu Utiligas Revizion?
UR estas farita de sanaj asekuroj, sed ankaŭ de hospitaloj, hejmaj kompanioj, kaj multaj aliaj specoj de sanaj provizantoj. Ĝi povas esti farita dum la zorgo estas donita, konata kiel koincida UR, aŭ post kiam la zorgo estis finita, nomata retrospekta UR.
UR estas ofte, sed ne ĉiam, farita de flegistinoj. Kutime la flegistinoj havas protokolojn, kiuj difinas, kian altan kvaliton zorgas, kaj per kiu kaj en kies fikso oni devas administri. Urbaj flegistinoj en hospitaloj kaj hejmaj sanaj kompanioj laboras proksime kun siaj UR-koleginoj en sanaj asekuroj, same kiel kun la kvalito pliboniganta teamo, la socia laboro-teamo, la malŝarĝado-teamo kaj la klinika personaro, kiu zorgas pri la paciento.
Kelkfoje, la hospitalo UR-flegistino ankaŭ estas la alta planisto. Kiam UR kaj alta planado estas kombinitaj en unu laboron, ĝi estas konata kiel kazo-administrado.
Ekzemplo de Utiliga Revizio
Sam estas akceptata al la ICU tra la kriza ĉambro meze de la nokto post akcidento. La sekvan matenon, la kuracisto UR de la hospitalo rigardas medicinan rekordon de Sam kaj notas ĉiujn liajn medicinajn problemojn kaj traktadojn.
Ŝi konsultas siajn protokolojn por certigi, ke la ICU estas la plej bona loko por ke Sam estu traktita.
Ekzemple, ĝi povus esti, ke Sam profitus esti translokigita al speciala traŭmata ICU ĉe la regiona traŭmoma centro. Alternative, ĝi povus esti, ke la vundoj de Sam ne estas tiel severaj kaj liaj traktadoj ne tiom kompleksaj por garantii en la ICU; li povus esti pli efike kaj ekonomie prizorgata en la ICU-malsupren-unuo aŭ sur kirurgia planko.
Plejparte de la tempo, ŝi trovos, ke pacientoj estas zorgataj pri la ĝusta nivelo de servo, ke Sam devus esti en la ICU ĝuste kie li estas. Tamen, se ŝiaj protokoloj sugestas ke malsama nivelo de zorgo estus pli taŭga, ŝi diskutus ĉi tion kun la kuracisto de Sam.
Kelkfoje la doktoro povas provizi pliajn informojn, kiuj klarigas, ke Sam pravas, kie li bezonas. Aliaj fojoj klare evidentigas, ke Sam pli zorgeme zorgos pri malsama fikso, ekzemple la IU-malsupren-unuo aŭ la ICU-traŭmatoma traŭmatoma centro. Se ĉi tiu estas la kazo, la UR-kuracisto laboras kun kuracisto kaj la flegistaro por ricevi Sam kie li povas plej bone kaj plej efike zorgi pri tio.
La hospitalo UR-flegistino komunikas kun la UR-flegistino ĉe la sana asekura kompanio de Sam. La sano-plano UR-flegistino komparas la klinajn trovojn kaj traktadojn de Sam kun la protokoloj de la sano-plano.
Ŝi tiam komunikas reen al la hospitalo UR-kuracisto iomete por la efiko, ke la sano plano aprobas la akcepton kaj kuracadon de Sam kaj rajtas kvar tagojn da enhospitaligo. Ŝi povus aldoni instrukciojn por kontakti ŝin se ĝi fariĝos evidenta, ke Sam bezonos pli ol kvar tagojn da hospitalización.
La hospitalo UR-kuracisto sekvas kune kun la progreso de Sam ĉiutage aŭ du. Se ŝi rekonos al ŝi, ke Sam ne estos sufiĉa por esti liberigita antaŭ la kvar tagoj aprobitaj de la urba kuracisto de la sano-plano, ŝi kontaktos la kuraciston de la sano-plano kun ĝisdatigo pri la kondiĉoj kaj traktadoj de Sam.
Se la hospitalo sciigas al la kuracisto de la sano-plano, ke Sam ne pretas iri hejmen kiam oni anticipas, la kuracisto de la sano-plano konsultos ŝiajn protokolojn kaj aprobos pli da tagoj de malsanulejo aŭ sugestos pli taŭgan alternativan zorgadon. Ekzemple, se Sam bezonas intensan fizikan terapion, sed ne la aliajn medicinajn servojn, kiujn provizas hospitaloj de akura prizorgado, la kuracisto de la sano-plano povus sugesti, ke transpasado de Sam al malsana rehabilitado, kie li povas ricevi fizikan terapion kaj flegadon, bezonas pli ekonomie .
Utiliga Revizio en Via Sano-Plano
UR farita de via sano plano estas simila al UR farita en hospitalo sed kun kelkaj diferencoj. Ekzemple, se hospitalo-akcepto ne preterpasas UR ĉe la sano-plano, la sano plano verŝajne neos la aserton kiam la hospitalo sendas la fakturon. Via sano-plano ne pagos pri zorgo, kiu ne kredas, ke estas medike necesa aŭ ne zorgu pri taŭga agordo.
Dirite, ekzistas procesoj de apelacioj, kiujn vi kaj via kuracisto povas uzi se via sano plano neas pretendon.
Fontoj:
Leĝa Informo Instituto, Cornell Law School, 42 CFR 482.30 Kondiĉo de Tantiemo - Utiliga Revizio. Alirita 6/16/16.