Asekuristoj enkondukis streĉitajn retojn kiel kosto-ŝparado
Plejparto de ni estas uzataj al la ideo, ke privataj sanaj planoj havas provizantajn retojn. Asekurŝipoj negocas kontraktojn kun specifaj kuracistoj kaj hospitaloj por krei provizanton, kaj politikistoj ĝenerale devas ricevi zorgo de interretaj provizantoj (publikaj planoj kiel Medicaid kaj Medicare ankaŭ havas partoprenantojn; plejpartoj de provizantoj partoprenas kun Medicare, kaj kvankam ne kiel multaj akceptas Medicaid, la plimulto de kuracistoj faras Medicaid).
La PPO ĝenerale permesas al pacientoj vidi provizistojn ekstere de la reto, sed la eksterpaka maksimumo povas esti pli alta ol la limoj fiksitaj por interna reto. PPOs kutime duobligas la eksterpotan maksimumon por zorgo ricevita ekstere de la reto, kvankam ĝi ankaŭ fariĝas pli komuna ol PPO havas senliman ekstere de poŝtelefono por ekster-reto (tio estas, se vi ekster la reto , eble ne estas kaskedo pri kiom vi devas pagi por via parto de la kostoj).
HMOs kaj EPOs ĝenerale postulas pacientojn uzi en-retaj provizantoj kaj ne kovras ekster-reto prizorgado, krom se ĝi estas kriz-okazo.
Ligitaj Retoj
La retoj de ligitaj ŝtatoj atentis nian atenton en la aŭtuno de 2015 kiam Horizon Blue Cross Blue Shield ruliĝis eksterordinaran reton Omnia-planoj en Nov-Ĵerzejo. En Ilinojso, Land of Lincoln Health (ACA-kreita CO-OP) ankaŭ uzas unuajn retojn, kaj ili estas haveblaj en la individuaj kaj grupaj merkatoj en multaj aliaj areoj.
Esence, kuraĝaj retoj permesas al sanaj asekuroj porti sian ĝeneralan reton relative grandan, kvankam efike limigas multajn membrojn en multe pli malgrandan reton - sed la elekto estas al la membro.
Kun rekta reto, membroj pagas pli malaltan elŝutan kostojn kiam ili vidas provizanton en la supra reto.
Ili rajtas vidi provizistojn en la malalta reto-nivelo, sed ili pagos pli en eksterpostaj kostoj, se ili faros.
La limoj de la ACA en kostoj de poŝo ankoraŭ apliki se la paciento elektas vidi provizanton, kiu estas en la reto sed ne en la supra nivelo. Dum la provizanto estas en la reto de la plano, la kostoj de la paciento por esencaj sanaj profitoj dum la jaro ne superas la limon difinitan fare de la ACA (por 2016, tiu $ 6,850 por unuopa individuo kaj $ 13,700 por familio, por 2017 , ĝi pliiĝis je $ 7,150 por unuopaĵo kaj $ 14,300 por familio ).
Kaj la plano povas postuli la saman ekstere de poŝtelefono por servoj akiritaj de la supraj niveloj de la reto de la reto (jen ekzemplo de Horizonto Blua Kruco-Blua Ŝildo en Nov-Ĵerzejo, sendepende de ĉu pacientoj uzas unuajn aŭ duajn provizantojn, jara ekster-poŝo ankoraŭ estas la sama).
Sed pacientoj, kiuj elektas altajn provizantojn, pagos malpli en poŝtaj kostoj, ĉiufoje prizorgu (ekzemple, $ 15 copago por vidi kuraciston anstataŭ $ 30 aŭ copago por vidi kuraciston anstataŭ havi pagu la dedukteblajn kaj kontribuojn, aŭ ne dedukteblaj anstataŭ $ 2,500 deduzebla). Por pacientoj kiuj ne finas renkonti la maksimuman poŝton de la plano dum la jaro, ekzistas grava instigo uzi kuracistojn kaj hospitalojn en la plej alta nivelo de la reto.
Tiered Retoj Ne Estas Novaj
La retoj ne estas novaj - ili antaŭas la ACA kaj longe estis unu el la strategioj pri sanaj planoj por batali leviĝajn kostojn. La plano Omnia de Horizonto BCBS en Nov-Ĵerzejo estas proksimume 15% malpli multekostaj ol kompareblaj Horizontalaj planoj en 2015, kiuj ne uzis unuran reton. Ne surprize, la pli malaltaj premioj sur ties retaj planoj estas allogaj por konsumantoj kaj dungantoj.
Determinanta Tierojn
Sanaj asekuristoj povas uzi diversajn metrikojn por determini kiun kuracistoj kaj hospitaloj finiĝas en kiuj tierro. Ĝenerale, uzado kaj kvalito kaj kosto-efikeco estas uzataj, kvankam supraj nivelaj provizantoj ankaŭ konsentas akcepti pli malaltajn rekompencojn de la sanitara entreprenisto, komerce pro tio, ke ili certe certe ricevos pli altan pacientan volumon kiel supran tier-provizanton.
Sed povas esti diskutado kiam ĝi ne scias, kio mezuriloj uzas por determini, kiujn kuracistoj kaj hospitaloj finiĝos en la avidita pinto-nivelo. En Nov-Ĵerzejo, la leĝdonantoj partoprenis kaj plurajn leĝojn estis enkondukitaj por trakti unuajn retojn kaj travideblecon koncerne al kiel provizantoj estas atribuitaj al unuo. La duono de la hospitaloj de la ŝtato finiĝis en tier du (tio estas, la ne-preferata tierro) sub la dezajno de la reto Omnia de Horizonto BCBS, kaj ili kompreneble malfeliĉas pri tio.
Leĝdonantoj kaj konsumantoj konsideras ankaŭ, ke hospitaloj en ne-preferitaj stratoj povus fini suferi financajn perdojn kiel rezulto de reduktita pacienca volumo (ĉar pacientoj elektos sesajn hospitalojn por utiligi la pli malaltajn elspeŝajn kostojn) , kaj tio, siavice, vundis konsumantojn, kiuj loĝas proksime de tiuj tier 2 hospitaloj - precipe kiam la hospitaloj en demando estas "sekurecaj" hospitaloj, kiuj kutime vidas signifan volumon de malaltaj enspezoj kaj seninsekurigitaj pacientoj.