Laŭ CMS, pli ol 5 miliardaj kuracistoj estas submetitaj por pago ĉiun jaron. Normigita kodigo gravas por certigi, ke ĉi tiuj asertoj estas procesitaj laŭsekve. Asekuroj, triaj pagantoj, kaj federaciaj kaj ŝtataj reglamentoj esprimis la kreskantan zorgon pri la graveco de preciza kodigo por eksteraj servoj.
Kiam provizantoj malsukcesas plenumi la kodigajn postulojn necesajn por faktado de eksterordinaraj proceduroj, la ebleco por nepra faktado pliiĝas.
Medicare uzas PPS (Prospektan Pagan Sistemon) kaj tarifajn horarojn, kiuj uzas reembolson, kiu bazas en fiksita kvanto. Ekzistas individuaj PPS-aj kaj tarifaj horaroj bazitaj sur la servoj provizitaj.
Prosperaj Pago-Sistemoj
- Akraj inpatientaj hospitaloj
- Hejmaj sanaj agentejoj
- Hospicio
- Hospitalo eksterordinara
- Inpatientaj psikiatraj instalaĵoj
- Instalaj rehabilitación en pacientoj
- Hospitaloj de prizorgado longtempe
- Altnivelaj nutraĵoj
Horaroj Horaroj
- Kuracistoj
- Servoj de ambulanco
- Klinikaj laboratorioj
- Durable medicina teamo, prostetiko, ortotiko kaj provizoj
Sub la PPS kaj Fee Schedule, ĉiu provizanto estas reembolsita antaŭdeterminita kvanto bazita sur la raportita proceda kodo. Malĝusta kodigo povas rezultigi malsukceson plenumi kun kodaj postuloj.
Estas dek areoj kiuj estas asociitaj kun malĝusta eksterordinara procedo-kodigo.
- Raportante malĝustajn unuojn de servo
- Nekonvena fakturo por observado servoj
- Raportante malĝustajn postenojn pro malnovaj priskriboj de kargemastro
- Submetante duoblajn postenojn aŭ malsukceson sekvi NCCI (National Correct Coding Initiative) gvidlinioj por Medicare kaj Medicaid
- Nedeŭga raportado pri modifaj kodaj modifiloj
- Malfacila E / M (Takso kaj Administrado) kodo elekto
- Raportado de "interna kuracisto" sur procedo de ambulatorio
- Submetante asertojn pri medie nenecesaj servoj
- Malsukceso sekvi la multoblajn procedojn pri rabatado
- Servoj provizitaj de interna, loĝanta aŭ alia profesia kun neprovizita statuso sen la postulata kuracisto
Kodaj eraroj povas esti atribuitaj al multaj faktoroj.
- Tempa premoj kaj / aŭ limigoj
- Distroj
- Manko de kodiga sperto
- Homa eraro
- Mankas komunikado
- Formalaj paciencaj formoj
Ĉi tiuj faktoroj inklinas esti senintencaj, sed kiam kodaj eraroj okazas laŭsekve, provizantoj povas esti konsiderataj malobservantaj la Falsan Aserton-Leĝon por abusivaj balkaj praktikoj. Fraŭdo foje konfuziĝas kun misuzo. Misuzo estas la neintenca fakturo por eroj aŭ servoj, kiuj ne estis provizitaj. La kvar komunaj areoj identigitaj kiel fraŭdo aŭ misuzo estas:
- Balkenado por Medicina Ekipaĵo Neniam Provizita
La plej ofta areo de Medicare-fraŭdo estas taksado por Durable Medical Equipment (DME). DME raportas al iu ajn medicina teamo necesa por pacienca aŭ fizika kondiĉo de paciento. Ĝi inkluzivas seĝojn de radoj, hospitaloj kaj aliaj ekipaĵo de tiu naturo. La provizanto taksos Medicare por teamo, kiun la paciento neniam ricevis. Mobility scooters estis aparte popularaj por medicare fraŭdaj planoj.
- Billing por Servoj Neniam Elfarita
En ĉi tiu petskribo, la provizantaj fakturoj por provoj, traktado aŭ proceduroj neniam plenumis. Ĉi tio povas esti aldonita al la listo de testoj, kiujn paciento efektive ricevis kaj neniam rimarkos. Provizanto ankaŭ povas falsigi diagnozajn kodojn por aldoni nenecesajn provojn aŭ servojn.
- Superkodaj Prizorgoj
Prezentanta nivelon de servo aŭ proceduro farita por akuzi pli aŭ ricevi pli altan reembolon-indico estas konsiderataj. Upcoding ankaŭ okazas, kiam servado realigita ne estas kovrita de Medicare, sed la provizanto-biletoj kovras servon en sia loko.
- Senkondiĉaj Prizorgoj
Iuj servoj konsideras ĉiuj inkluzivaj. Senkundigo estas faktado por proceduroj aparte, kiuj kutime pagas kiel sola ŝargo. Ekzemple, provizoraj fakturoj por du unuflankaj kribraj mamogramoj, anstataŭ biletado por 1 bilatera kribranta mamogramon.
Kodaj asertoj precize lasas la asekurulon pagi la simptomojn, malsanojn aŭ vundojn de la paciento kaj la metodon de kuracado farita de kuracisto. Kodigo de eraroj okazas kiam la aserto submetiĝas al la asekura kompanio kun la malĝusta diagnozo aŭ proceda kodo sur la reklamacio. Malĝusta kodigo povas konduki al multaj negativaj rezultoj. Estas necese, ke la kuracista oficejo disvolvas sistemon de plenumado, kiu povas malhelpi la malobservon de kuracaj kodaj postuloj.