La elektronika sano-registro (EHR) ebligas al la sanaj prizorgantoj administri efike pacienca prizorgado per dokumentado, stokado, uzo kaj interŝanĝo de paciencaj registroj. Antaŭ la kresko de la elektronika sankta rekordo, kuracistoj uzis la SOAP-formaton kiel precizan dokumenton.
1 -
La Elektronika Sano-RegistroMedicina rekordo estas sistema dokumentado pri medicina historio kaj prizorgado de paciento. Ĝi kutime enhavas la protektitan sanan informon (PHI) de la paciento, kiu inkluzivas identigitan informon, sanan historion, medikajn ekzamenojn kaj bilet-informojn. Tipa medicina rekordo inkluzivas:
- Pacienta demografio
- Financa informo
- Formoj de konsento kaj rajtigo
- Traktado historio
- Progresaj notoj
- Ordoj kaj receptoj de kuracistoj
- Konsultoj
- Lab raportoj
- Radiologiaj raportoj
- Notoj pri flegado
- Listo de kuraciloj
- HIPAA Rimarko pri Privateca Praktikoj
La parto de la medicina rekordo kiu uzas la SOAP-formaton estas la Sekcio-notoj-sekcio. SOAP staras pri Subjektiva, Objektiva, Takso, Plano. La formato de SOAP ankoraŭ povas esti uzata kun elektronika sankta rekordo, kiel ĝi uzas kun tradiciaj medicinaj rekordoj.
2 -
S Estas por SubjektivaS Estas por Subjektiva
Subjektivaj notoj apartenas al la ideoj kaj sentoj de la paciento pri kiel li aŭ ŝi vidas la staton de sia sano aŭ traktado plano. Ĉi tiu informo devus esti dokumentita surbaze de la respondoj de la paciento al demandoj pri kuracaj planoj aŭ aktualaj malsanoj.
Subjektivaj informoj inkluzivas:
- Pasinta medicina historio
- Historio de la aktuala malsano
- Revizio de simptomoj
- Socia historio
- Familia historio
3 -
O Estas por ObjektivoO Estas por Objektivo
Objektivaj notoj apartenas al la esencaj signoj de la paciento, ĉiuj komponantoj de la fizika ekzameno, kaj rezultoj de laboratorioj, X-radioj, kaj aliaj provoj realigitaj dum la pacienca vizito.
Objektiva informo inkluzivas:
- Temperaturo, sangopremo, premas kaj spirado
- Ĝeneralan aspekton
- Internaj organoj, ekstremaĵoj kaj muskolakulaj kondiĉoj
- Neurologiaj kaj psikiatraj kondiĉoj
- Aliaj informoj bazitaj sur fako
4 -
A Estas por TaksoA Estas por Takso
Takso-notoj solidigas subjektivajn kaj objektivajn informojn kune, kiuj rezultas en la sano-statuso, vivstilo aŭ diagnozo de la paciento. La taksado inkluzivas superrigardon pri la progreso de la paciento ekde la lasta vizito de la perspektivo de la kuracisto.
Takso-informoj inkluzivas:
- Ĉefaj simptomoj kaj diagnozo
- La progreso de paciento
- Diferencia diagnozo
- Baza priskribo de la paciento kaj kondiĉo prezentita
5 -
P Estas por PlanoP Estas por Plano
Planaj notoj apartenas al la kurso de ago kiel rezulto de la taksaj notoj. La notoj de la plano inkludas kiom ajn la kuracisto planas fari aŭ instrui la pacienton fari por trakti la pacienton aŭ prizorgi siajn zorgojn. Ĉi tio inkluzivus dokumentadon pri la ordonoj de kuracisto por diversaj servoj provizitaj al la paciento.
Planaj informoj inkluzivas:
- Labprovizado
- Radiologiaj servoj
- Procedoj
- Referencaj informoj
- Preskriboj aŭ OTC-kuraciloj
- Pacienta Edukado
- Aliaj provoj
6 -
Uzante SOAP por Malhelpi Medicinajn ErarojnEstas multaj kialoj, kial kuracaj eraroj okazas en la kuracista oficejo. Plej multaj praktikoj havas sistemon aŭ devus havi sistemon por malhelpi erarojn okazi sed malriĉa komunikado estas la nombro 1 kialo kuracaj eraroj okazas kiam sistemo estas en loko. Kuracaj oficiroj, flegistinoj kaj kuracistoj devas kompreni la gravecon de dokumentado, kiu estas la plej bona maniero por komuniki paciencajn eventojn.
Dokumentado ne nur inkluzivas simptomojn, diagnozon, prizorgadon, kuracadon kaj medikamentadon, sed ankaŭ problemojn kaj riskojn al sano kaj sekurecaj informoj povas esti ĉiuj efikaj por malhelpi medicinajn erarojn. Memoru dokumenti antaŭajn erarojn kaj eĉ la paciencojn ankaŭ. Ne ĉiuj eraroj estas evitables, sed kiam la informo estas dokumentita precize, la profesiaj sano povas identigi kaj korekti erarojn antaŭ ol malfavora medicina evento okazas.
Senkompletaj aŭ malĝustaj pacientaj registroj kaj komunikaj rompoj povas havi seriozajn konsekvencojn por la kuracista oficejo kaj ĝiaj pacientoj. Unu esenca peco da informoj ne komunikitaj povas havi malkontentajn rezultojn. Kvankam iuj akcidentoj estas neeviteblaj, efika komunikado povas rezultigi pli bonajn rezultojn por pacientoj kaj la ĝenerala sukceso de la medicina oficejo.