Transkruca paŝo estas pli malfacila ol ĝi aspektas.
Unu el la plej grandaj diferencoj en la kriz-kuracado de simomata bradikardio estas la kapablo por salti atropinan administradon kaj salti rekte al ekstera paŝo. Ĝi estas komuna elekto inter paramedikoj . La pensado estas, ke atropina kaŭzas tiom pli grandan oksigenan postulon, ke ĝi metas malprudentan streson al la koro muskolo kaj povus konduki al miokardia infarkto .
Anstataŭe, la pensado iras, uzu transcutanean paŝon por pliigi la koron-indicon sen la malbonaj efikoj de atropino.
Sen eniri en la debaton pri ĉu tio estas la taŭga elekto aŭ ne, gravas rekoni la difektojn uzi ekstera transcutanea paŝo. Ĝi estas malproksima de panaceo. Ĝi estas tre malforta, malalta frekvenca proceduro kiu alportas pli ol ĝian parton de konfuzo al la kriz-okazo. Por taŭge pacigi paciencon en simptomata bradikardio, oni devas certigi, ke li plene komprenas la mekanikon kaj la klinikan uzon de ekstera transcutanea ŝuisto.
Historio de Pacado
Antaŭ ĉio, paŝtistoj proksimiĝis dum la homa koro. Ĝi venas kun siaj propraj naturaj paŝtistoj -inde, ĉiu korpa muskolo-ĉelo povas plenumi ĉi tiun rolon se necese - sed la uzo de elektro por deĉenigi kortan kuntiriĝon okazis ĉirkaŭ la malfruaj 1700-aj jaroj, kvankam sur ranoj.
La terapiaj ŝuistoj trafis la klinikan scenon meze de la 1900-aj jaroj kaj pli rapide kaj pli inteligentaj ekde tiam. Ekzistas implanteblaj ŝuistoj kiuj estas uzataj por pacientoj kun kronikaj kirikaj arritmioj. La uzado de transcutaneaj eksteraj ŝuistoj kiuj uzas elektrododojn enigitajn en adhesaj makuloj estis uzitaj en kaj ekster la hospitalo ekde 1985.
La Maŝino
Ekzistas pluraj markoj kaj modeloj de tranĉaj eksteraj ŝuistoj, sed ĉiuj sekvas la saman bazan dezajnon. Monitoro cardíaco kapabla de almenaŭ baza, kontinua, unuopa vido elektrocardiogramo (ECG) estas parigita kun ŝmuristo kun du elektrodoj. La elektrodoj estas kutime enigitaj en ununurajn uzojn, antaŭ-gelitajn adhesivojn. En la plejmovaj modernaj modeloj, la ŝuisto de la ŝmuroro kaj ŝnuroj duoblas kiel defibrilo .
Plejparto de ĉi tiuj ankaŭ venas kun presilo por registri la ECG-ritmon de la paciento kaj iujn provojn paŝi aŭ senfibrigi ĝin. Multaj aparatoj estas kapablaj de aliaj esencaj signoj, kiel ne-invasiva sangopremo (NIBP), premas oximetrio , fina tajna kapografio ktp. Ekzistas kelkaj lertaĵoj, kiujn ni povas uzi per ĉi tiuj aliaj esencaj signoj por helpi identigi taŭgan paŝadon. Pli pri tio poste.
Tranĉemaj ŝuistoj havas du variablojn, kiujn la zorgo devas kontroli: la forto de la elektra impulso kaj la imposto de impulso por minuto. Takso estas sufiĉe mem-klariga. Ĉi tio estas traktado por simomata bradikardio, do la rapida fikso devus esti pli rapida ol la arritmia pacienca. Kutime ni pafas pro ĉirkaŭ 80 minutoj. Ĉi tio varias laŭ loko, do certigu kontroli vian kuraciston por gvidado pri taŭga rapida taksado.
Elektra impulsa forto estas mezurita en miliamperes ( miliamps por tiuj en la scio). Ĝi prenas minimuman kvanton da energio por trapasi la sojlon de paciento por ekscii kuntiriĝon. Tiu sojlo estas malsama por ĉiu paciento kaj la plej ofta eraro uzi transcutanean ŝuiston ŝprucas la energion sufiĉe alta. Por fari eĉ pli komplikajn aferojn, ekzistas malsamaj sojloj por la alkondukaj vojoj de la koro kaj la reala koro muskolo, kio signifas ke ebla por la ECG aspektas kiel la ŝmuristo funkcias, sed la kora muskolo ne efektive respondas.
Aliĝi al la aparato
Ĉiu modelo estas malsama kaj vere gravas, ke ĉiu prizorganto pasigas tempon por familiarizi sin per la aparato, kiun ŝi uzos en la kampo. Dirite, la proceduroj estas tre similaj inter multaj markoj.
La pafiloj devas esti kunigitaj kune kun la monitorigaj elektrodoj. Kiam tranĉemaj ŝuistoj kaj senfibrilantoj estis apartaj aparatoj, la pacerŝipoj devis esti metitaj ekstere de la vojo de la defibriladoraj paŝoj en kazo de kora aresto, laŭleĝa maltrankvilo dum ludado ĉirkaŭe kun la sistemo de kuracaj alkondukoj de paciento. Nun, ke la plej multaj kruĉaj ŝoforoj duoblas kiel desfibriladores, la diakiloj ofte okazas samtempe por ambaŭ uzoj. Denove, sekvu la direktojn de la fabrikanto.
La paciento devas esti konektita al la kora monitoro. Ĉi tio estas grava. Por tiuj, kiuj estas konataj kiel la plej multaj manlibroj de koraj desfibriladores laboras, komuna eraro supozas, ke la ŝmurŝafaj elektrodoj (pacer-pads) ankaŭ povos kontroli la koron de la paciento. Tiel kiel defibriloras funkcias, sed senfibriladores liveras solan ŝokon, kaj poste reiras al viglado de la ritmo. Transcutanea ŝuisto estas senĉese liveranta impulsojn kaj vere ne havas eblecon spekti ion ajn tra la pafiloj.
Certigu, ke la monitoro de ECG estas lerta por plumbo per la viglado de elektrodoj kaj ne tra la pafiloj. Ĉar ĉifro defibrilador / ŝusisto uzas la samajn diakilojn por ambaŭ elektraj terapioj, tre facile agordi ĉi malĝuste. Se ĝi pretas legi per la almohadiloj, multaj aparatoj simple ne funkcios, kiam oni provos pacigi.
Pacigante Pacienton
Unufoje la aparato estas konvene aplikata kaj aktivigita, serĉu pacerpikojn en la ECG-strekado. Unufoje ni havas tion, estas tempo pacigi la pacienton:
- Ŝanĝu la imposton al la deziritaj batoj por minuto. Plej multaj aparatoj nepre laŭ rapido inter 70-80, sed la imposto estas ĝustigita de la prizorganto.
- Pliigi la energian nivelon ĝis la impulsoj ellasigas QRS-komplekson, kiu estas nomata kaptado . La ekrano de la ECG montros solidan spikon por ĉiu impulso kaj kiam ĉiu spiko sekvas tuj per QRS-komplekso, kaptado atingiĝas (vidu la bildon supre).
- Sentu por radia premas. Debeto esti radia premas por ĉiu QRS-komplekso, aŭ ĉi tiu afero ne helpas. Se la paciento ne perfas la radian premas, la sangopremo ankoraŭ estas tro malalta por esti daŭrigebla.
- Supreniru la energion 10 milionimojn preter la punkto de kaptado. Ĉi tio reduktas la verŝajnecon perdi kaptadon en la estonteco.
Post kiam la ŝmuristo laboras kaj la kondiĉo de la paciento plibonigas, konsideras sedado. Ĉi tiu afero doloras freneza. Ekzistas multaj skeletaj muskolaj kuntiriĝo de la brusta murego kun ĉiu impulso. La paciento povas toleri ĝin dum kelkaj minutoj, sed ne tro longe. Se ĉi tio estas aplikata en la kampo, la paciento ankoraŭ devas esti transportita al la hospitalo antaŭ ol io pli invasivo (kaj malpli dolora) povas anstataŭigi la tranĉalan ŝuiston.
Pitfalls of Transcutaneous Pacing
Tri vortoj: kaptu! Kaptu! Kaptu! La plej ofta eraro, kiun mi atestis en ekster-hospitalo transcutanea pacemaker-apliko, ne povas kapti. La plej granda kialo estas misreading la ECG kaj kredante ke kaptado okazis.
Kiam la pacaj pintoj ŝajnas esti trafantaj ĝuste antaŭ la QRS-kompleksoj, ĝi povas aperi, ke la aparato helpas (vidu la bildon supre). Estas kelkaj indikiloj por eviti ĉi tiun eraron:
- Komparu la antaŭpaŝan ritmon kun la kuragxulo, kiu kredas, estas la ritmo "paŝita". Vera kapto montros malsaman formadon de la QRS-komplekso ĉar la fokusa punkto de la impulso venas de malsama loko (giganta diakilo sur la kesto, kiu estas tiel granda kiel la koro anstataŭ kelkaj punktoj sur la kora kuŝa vojo). Se la formado de la QRS ne ŝanĝiĝis, kaptado estas tre neprobabla.
- Se la pacaj pintoj superas la QRS-kompleksojn, ni ankoraŭ ne sukcesis kapti. En la supra bildo, estas tri pikiloj, sed nur du QRS-kompleksoj en la parto de la strio sen kaptado.
- Se la pacaj pintoj estas ĉe diversaj distancoj de la QRS-kompleksoj, neniu kaptado.
- Se la energio estas malpli ol 40 milionimoj por plenaĝa paciento, tre malfacile okazas ke kaptado povas okazi. Plej multaj pacientoj havas sojlon super ĉi tiu nivelo. Turnu ĝin supre. Plej multaj aparatoj pliigas la energion en kvin-aŭ dek-miliampaj incrementoj.
QRS por ĉiu spiko; Eureka! Ni kaptas!
Ne tiel rapide ... ĉu ni havas premas kun tio? Elektra kaptado estas identigita sur la ECG, sed fizika kapto estas taksita tra esencaj signoj. La dua plej komuna eraro kiun mi vidas estas malsukcese konfirmi fizikan kapton. Serĉu ĉi tiujn signojn:
- Radia premas por ĉiu QRS estas la plej bona indikilo. Ĉi tio diras al la prizorganto, ke ĉiu kora kuntiriĝo atingas sistolajn sangopremojn de almenaŭ 80-90 mm Hg.
- Haltilo por malfacilaj pacientoj estas rigardi la puls-oksetetan formon de ondo. Se la ondformo kongruas kun la normo QRS -kiu devas esti la imposto en la aparato, aŭ ni ne vere kaptas - tiam ni scias, ke la koro kontraktas kun ĉiu QRS. Prenu sangopremon por vidi, ĉu la premo estas daŭrigebla. Se ĝi estas malalta, fluida boluso povus helpi korekti la problemon. Nepre konsultu medicinan direkton.
Evitu uzi la karotidan premas kiel indikilo de fizika kapto. La skeletaj muskolaj kuntiriĝoj, kiuj venas kun tranĉa trankvilo, faras malfacile identigi karotidajn pulsojn. Ili estas tie, sed eble ne tiel rapide kiel la paĉjo, kiu estas la tuta kialo por kontroli la premas en la unua loko.
Laste, trakti la doloron. Ekzistas almenaŭ unu ekzemplo de pacienca subtenanta brulvundojn de pacer-pads kaj pacientoj preskaŭ universale plendas de doloro de skeleta muskolo-stimulo kun transcutanea paŝo.
> Fontoj:
> Bocka, J. (1989). Eksteraj ŝuŝoj tranĉelaj. Annals Of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, X. (2014). Burns to be alive: komplikaĵo de tranĉa korpa stimulo. Kritika Prizorgo , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x