Uniforma Bankado-Formo por Instituciaj Provizantoj
La UB-04 unuforma kalkulado estas la ruĝa inko sur formala reklamprezento uzita de instituciaj provizantoj por reklamado. Kvankam ĝi estis disvolvita de la Centroj por Medicare kaj Medicaid (CMS), ĝi fariĝis la norma formo uzata de ĉiuj asekurŝipoj.
La National Uniform Billing Committee kaj la Usona Hospitalo-Asocio desegnas kaj modifas la specifojn por la Oficiala Elektronika UB-04 Elektronika Datumoj.
Ili publikigas la UB-04 Manlibron.
Kiu povas Bill Claims Uzanta la UB-04?
Ajna institucia provizanto povas uzi la UB-04 por taksi medicinajn reklamojn .
- Komunuma mensa sano-centro
- Ampleksa instalado de rehabilitación ambulatorio
- Kritika aliro hospitalo
- Fina stadia rena malsano
- Federale kvalifikita sankta centro
- Laboratorio de historieco
- Hejma sana agentejo
- Hospicio
- Hospitalo
- Instalaĵoj pri Indian Health Services
- Organizo de organaj akcesoraĵoj
- Servoj de fizika terapio al paciencaj okuloj
- Okupaj terapiaj servoj
- Parolaj patologiaj servoj
- Religia nemedika sanitara institucio
- Kampara sankta kliniko
- Altnivela flegado
Konsiletoj por Preparado de la UB-04
Plenigi la formulon precize kaj tute, kontrolu ĉi tiujn erojn:
- Kontrolu kun ĉiu asekuro paganto por determini kion datumoj postulas.
- Certigu, ke ĉiuj datumoj estas enmetitaj ĝuste kaj precize en la ĝustaj kampoj.
- Plej multaj instrukcioj por interna kaj interna servo estas la samaj. Vidu la Uniforman Biletan Gvidilon por specifaj detaloj.
- Enmetu asekurinformojn inkluzive de la nomo de la paciento ĝuste kiel ĝi aperas sur la asekuro-karto.
- Uzi ĝustajn diagnozajn kodojn (ICD-9 aŭ ICD -10 ) kaj procedajn kodojn (CPT / HCPCS) uzante modifilojn kiam oni postulas.
- Uzu nur la fizikan adreson por la loka kampo de la servo.
- Ne forgesu inkluzivi NPI-informon, kie estas indikita.
Pli detalaj instrukcioj troveblas ĉe www.cms.gov aŭ www.nubc.org
Kampoj de la UB-04
Ekzistas 81 kampoj aŭ linioj sur UB-04 nomataj formalaj lokiloj aŭ "FL". Ĉiu formo-lokilo havas unikan celon.
- Forma lokigilo 1 Bondanta provizanta nomo, Strato, urbo, ŝtato, zip, telefono, fakso kaj lando kodo
- Formo-lokilo 2 -pago de nomo, adreso, urbo, stato, zip kaj ID se ĝi diferencas de kampo 1
- Formigilo 3 Pacienta kontrolo-numero kaj medicina rekordo-nombro por via facileco
- Formigilo 4 Tipo de fakturo (TOB) Ĉi tiu estas kvar-cifer-kodo komencanta kun nulo, laŭ la gvidlinioj de Nacia Uniforma Komisiono.
- Formigilo 5 Federacia imposto-numero por via facileco
- Forma lokigilo 6 Rakonto de kaj tra datoj por la servo kovrita sur la reklamacio, en MMDDYY-formato.
- Formigilo 7 Ne en uzo
- Formigilo 8 Patienta nomo en Lasta, Unue, MIa formato
- Formigilo 9 Patienta direkto, urbo, ŝtato, zip-lando kaj lando-kodo
- Formigilo 10 Patienta naskiĝtago en formato MMDDCCYY
- Formigilo 11 Pacienta sekso - M, F, aŭ U
- Formigilo 12 Aktuala dato en MMDDCCYY-formato
- Formigilo 13 Akcepto horo uzante du-ciferkodon de 00 dum noktomezo ĝis 23 ĝis 11 pm
- Formo-lokilo 14 Tipo de vizito: 1 por kriz-okazo, 2 por urĝa, 3 por elektema, 4 por novnaskita, 5 por traŭmato, 9 por informo ne havebla.
- Formigilo 15 Punkto de origino (fonto de akcepto)
- Formigilo 16 Malŝarĝa horo en sama formato kiel linio 13.
- Formigilo 17 Alta statuso uzante la ciferecajn kodojn de la NUBC-manlibro.
- Formigilo 18-28 Kondiĉkodoj uzantaj la ciferecajn kodojn de la NUBC-manlibro por ĝis 11 okazaĵoj.
- Formigilo 29 Accident-ŝtato (se aplikebla) du-cifera ŝtata kodo
- Formigilo 30 Ne en uzo
- Formigilo 31-34 Specialaj kodoj kaj datoj uzantaj la NUBC-manlibron por kodoj
- Formigilo 35-36 Specialaj kodoj kaj datoj en formato MMDDYY
- Formigilo 37 Ne en uzo
- Forma lokigilo 38 Responda partio nomo kaj adreso
- Formigilo 39-41 Valoraj kodoj kaj kvantoj por specialaj cirkonstancoj de la NUBC-manlibro
- Forma lokigilo 42 Enspezaj kodoj de la NUBCa manlibro
- Forma lokigilo 43 Enspeza kodo priskribo, Esploriga aparato sendevigo (IDE) nombro, Aŭ Medicaid droga rabato NDC (Nacia droga kodo)
- Forma lokigilo 44 HCPCS (Sistema Kodiga Komuna Procedo pri Sano pri Agado ), loĝejotoj, HIPPS (sanaj asekuroj-prosperaj pag-sistemoj) taksaj kodoj
- Forma lokigilo 45 Servaj datoj
- Forma lokigilo 46 Servaj unuoj
- Formala lokigilo 47 Tutaj akuzoj
- Formigilo 48 Nekovritaj akuzoj
- Formigilo 49 Page_of_ kaj Kreita dato
- Forma lokigilo 50 Paganto-Identigo (a) Primara, (b) Malĉefa, kaj (c) Tertiara
- Forma lokigilo 51 Sana plano ID (a) Primara, (b) Malĉefa, kaj (c) Tertiara
- Formigilo 52 Liberigo de informoj (a) Primara, (b) Malĉefa, kaj (c) Tertiara
- Formigilo 53 Asigno de profitoj (a) Primara, (b) Malĉefa, kaj (c) Terciario
- Forma lokigilo 54 Antaŭaj pagoj (a) Primara, (b) Malĉefa, kaj (c) Tertiara
- Formigilo 55 Estimata kvanto devita (a) Primara, (b) Malĉefa, kaj (c) Tertiara
- Forma lokigilo 56 Bondanta provizanto nacia provizanto-identigilo (NPI)
- Forma lokigilo 57 Alia provizanto ID (a) Primara, (b) Malĉefa, kaj (c) Tertiara
- Forma lokigilo 58 La nomo de certigita (a) Primara, (b) Malĉefa, kaj (c) Tertiara
- Forma lokigilo 59 La rilato de la paciento (a) Primara, (b) Malĉefa, kaj (c) Tertiara
- Forma lokigilo 60 Unika ID (A) Primara, (b) Malĉefa, kaj (c) Tertiara
- Forma lokigilo 61 Asekura grupo-nomo (a) Primara, (b) Malĉefa, kaj (c) Tertiara
- Forma lokigilo 62 Asekuro grupa numero (a) Primara, (b) Malĉefa, kaj (c) Terciario
- Formo-lokilo 63 Traktado-rajtigo-kodo (a) Primara, (b) Malĉefa, kaj (c) Tertiara
- Formigilo 64 Dokumenta kontrolo nombro ankaŭ nomata Interna kontrolo nombro (a) Primara, (b) Malĉefa, kaj (c) Tertiaro
- Forma lokigilo 65 La dungista nomo de Insured (a) Primara, (b) Malĉefa, kaj (c) Tertiara
- Forma lokigilo 66 Diagnóstiaj kodoj (ICD)
- Forma lokigilo 67 Komenca diagnoza kodo, Alia diagnozo kaj ĉeestanta sur akcepto (POA) Indikiloj
- Formigilo 68 Ne en uzo
- Formigilo 69 Akuzantaj diagnozaj kodoj
- Formigilo 70 Pacienca kialo por vizitkodoj
- Forma lokigilo 71 Prospera pago sistemo (PPS) kodo
- Formala lokigilo 72 Ekstera kaŭzo de vund-kodo kaj POA-indikilo
- Formigilo 73 Ne en uzo
- Formigilo 74 Alia proceda kodo kaj dato
- Formo-lokilo 75 Ne en uzo
- Formigilo 76 Aktiva provizanto NPI, ID, kvalifikiloj, kaj lasta kaj unua nomo
- Formigilo 77 Funkcia kuracisto NPI, ID, kvalifikistoj, kaj lasta kaj unua nomo
- Formigilo 78 Alia provizanto NPI, ID, kvalifikiloj, kaj lasta kaj unua nomo
- Formigilo 79 Alia provizanto NPI, ID, kvalifikiloj, kaj lasta kaj unua nomo
- Forma lokigilo 80 Rimarkoj
- Formigilo 81 Taksonomia kodo kaj kvalifikilo