Kiel Sanaj Asekuro Firmaaj Procezoj Asertoj
Reklamado de referencoj raportas al la determino de la pagado aŭ financa respondeco de la asekuristo post kiam la asekuraj avantaĝoj de la membro aplikiĝas al medicina reklamacio.
Kiel Sano-Asekuraj Entreprenoj Procezo kaj Juĝu Demandojn
La kompanio de asekuroj de sano ricevas la reklamacion kaj ĝi komencas kun la komenca revizia procesorado. Ĉi tio serĉas komunajn erarojn kaj mankas informoj.
Se estas trovita problemo kiel ortografio de la pacienca nomo aŭ mankanta kodo de diagnozo, la aserto povas esti malakceptita, por ke ĝi estu rekubendata per la ĝusta informo. Se la reklamacioj estas senditaj elektronike, la komenca prilaborado povas esti farita de programaro kaj piedbatu tiujn, kiuj estas nekompletaj aŭ ŝajnas havi erarojn.
Poste, ĝi revizias por kontroli la aserton kontraŭ detalaj artikoloj de la asekuroj de pagantoj. La procedaj kaj diagnozaj kodoj estas ekzamenitaj, kaj la nomado de NPI de kuracisto estas kontrolita. Ĉe ĉi tiu punkto, se la aserto pasas, ĝi povas esti pagita, kaj remendance konsiloj povas esti senditaj al kuracisto kaj paciento.
Iuj reklamacioj estas senditaj por manlibro-revizio fare de medicinaj reklamistoj, kiuj povas inkluzivi medicinajn profesiojn kaj kontrolon pri la medicina dokumentado. Ĉi tio estas pli verŝajne esti postulita por nelistigitaj proceduroj por konfirmi, ke ili kuracas necese.
Ĉi tiu parto de la procezo povas preni pli da tempo ĉar ĝi implicas akiri la medicinajn rekordojn .
Pekaj Determinoj De Demandoj Adjudicado
Ekzistas tri eblaj rezultoj de reklampudoj. La reklamacio povas esti pagita se ĝi determinas, ke ĝi estas reembolsable. Ĝi povas esti malkonfirmita se ĝi determinis, ke ĝi ne estas reembolsable.
Ĝi povas esti reduktita, certigante, ke la bilata nivelo ne taŭgas por la diagnozo kaj procedaj kodoj. Ĝi estas tiam pagita je pli malalta nivelo decidita de la reklampermesisto.
Konsilantaro pri Ripetado aŭ Ekspliko de Utiloj
Kiam pretendoj estas procesitaj, la paganto sciigas al la provizanto pri la detaloj de la juĝado en la formo de ekspliko pri avantaĝoj aŭ remendaj konsiloj.
Por reklamoj, kiuj havas sekundajn aŭ terciajn asekurojn , la informoj pri la adjudicación de la primara paganto devas esti senditaj, kun la elektronika reklamacio, por kunordigo de avantaĝoj. Ĉi tiu informo devus inkluzivi:
- Paganto Pagita Kvanto: la dolaro kvanto pagita de la paganto
- Kvanto aprobita : la kvanto aprobita egalas la kvanton por la tuta reklamacio, kiu estis aprobita de la paganto
- Permesita Kvanto: la permesita kvanto egalas la kvanton por la tuta reklamacio, kiu estis permesita de la paganto.
- Kvanto de Pacienta Respondeco: la kvanto da mono, kiu estas la respondeco de la paciento, kiu reprezentas la paciencan kupayon, kontribuon kaj deduktajn kvantojn
- Kvanto kovrita: la kovrita kvanto egalas la kvanton por la tuta reklamacio, kiu estis kovrita de la paganto
- Rabato Kvanto: la dolaro valoro de la primara paganto rabato aŭ kontrakta ĝustigo
- Dato de proklamado : la dato, kiun la reklamacio estis juĝita kaj / aŭ pagita
En petskriboj, en kiuj postulas papero aŭ malmola kopio, kopio de la primara asekuro klarigas pri profitoj devas akompani la UB-04 aŭ CMS 1500-formon.