Kio estas inkluzivita
Medicina rekordo estas sistema dokumentado pri medicina historio kaj prizorgado de paciento. Ĝi kutime enhavas la pacan informon pri sano (PHI), kiu inkluzivas identajn informojn, sanatempajn historiojn, kuracajn ekzamenojn kaj biletajn informojn.
Medicinaj rekordoj estis tradicie konservitaj en papero, kun pestañas apartigante la sekciojn. Kiel presitaj raportoj estis generitaj, ili estis movitaj al la ĝusta langeto. Kun la alveno de la elektronika registro , ĉi tiuj sekcioj ankoraŭ povas esti trovitaj, sed kiel pestañas aŭ menuoj ene de la elektronika rekordo.
Pacienta Demografio
Vizaĝa folio, Aliĝilo :
- Pacienta Nomo
- Adreso kaj telefonaj nombroj (hejme kaj poŝtelefono)
- Retpoŝta adreso
- Sekso, Aĝo, Naskiĝtago, kaj Kuro (Etno)
- Okupo kaj Mastruma nomo, adreso kaj telefonnumero
- Nomo de geedziĝoj kaj kontakta informo
- En kazo de kriz-kontakta informo
Financa Informo
- Asekuro paganto, adreso kaj telefona nombro
- Nomo de submetanto
- Politika nombro
- Respondema partio nomo, adreso kaj telefonnumero
- Respondema partio dunganto, okupado kaj dungista telefona nombro
- Pacienta rilato al la certigita
Formoj de konsento kaj rajtigo
Konsento por traktado : Por iu ajn kuracado, kiu estas super kuracaj kuracaj proceduroj, la kuracisto devas malkaŝi tiom da informoj kiel eble plej eble, por ke la paciento povu informi pri sia zorgo. Ĉi tiu informo devus inkluzivi:
- Diagnóstico kaj ŝancoj de reakiro
- Rekomendita kurso de traktado
- Risoj kaj avantaĝoj implikitaj en traktado
- Risoj se neniu traktado estas prenita
- Probablo de sukceso se traktado estas prenita
- Reakiro defioj kaj longeco
Asigno de avantaĝoj: la paciento aŭ garantiisto rajtigas sian sekurecan kompanion pagi rekte al kuracisto, medicina praktiko aŭ hospitalo por la traktado ricevita.
Liberigo de informoj: valida rajtigo por liberigi protektitan sanan informon inkluzivas:
- Identigo-verado kiel ekzemple licenco de ŝoforo.
- Priskribo de la informoj por esti uzata aŭ malkaŝita.
- La nomo de la persono aŭ organizo rajtigita por diskonigi la informon.
- La nomo de la persono aŭ organizo, kiun la informo devas esti diskonigita.
- Subskribo de la persono rajtigita por liberigi la informon.
Traktado Historio
- Ĉefaj plendoj
- Historio de malsano
- Sanktaj signoj
- Fizika ekzameno
- Kirurgia historio
- Obstetria historio
- Kuracaj alergioj
- Familia historio
- Imuniga historio
- Kutimoj kiel ekzercado, dieto, konsumado de alkoholo, fumado kaj drog-uzo / misuzo
- Disvolviĝo de historio
Progresaj Notoj
Proksimaj notoj inkluzivas novajn informojn kaj ŝanĝojn dum pacienca traktado. Ili estas skribitaj de ĉiuj membroj de la pacienca traktado. Kelkaj informoj inkluzivitaj en progresaj notoj inkluzivas:
- Observoj de la fizika kaj mensa kondiĉo de la paciento
- Subitaj ŝanĝoj en la kondiĉo de la paciento
- Esencaj signoj ĉe certaj intervaloj
- Ingesta manĝo
- Bladder kaj intesto funkcioj
Ordoj kaj Receptoj de Kuracisto
Kuracistoj ordonas ke la paciento ricevu provojn, procedurojn aŭ kirurojn inkluzive de direktoj al aliaj membroj de la traktadamo.
Preskriboj por kuraciloj kaj medicinaj provizoj aŭ ekipaĵo por la pacientoj hejme uzado.
Konsultoj
Trovoj kaj opinioj de konsultistoj.
Lab Raportoj
Rekordo de trovoj de laboratorio.
Radiologiaj Raportoj
Registro de trovoj de radiologiaj provoj.
Bonvenaj Notoj
Fervojaj notoj inkluzivas dokumentadon apartan de la kuracisto, inkluzive:
- Pacienta taksado
- Procezoj
- Interveno
- Takso
Listo de kuraciloj
Rekripto kaj ne-registrita kuracilo inkluzive de dozo, metodo de ingesta kaj horaro.
HIPAA Rimarko pri Privateca Praktikoj
Ĉi tiu avizo, kiel postulas la Regularo pri Privateco de HIPAA , donas al pacientoj la rajton esti informita pri siaj privataj rajtoj, kiel ĝi rilatas al sia protektita sanita informo (PHI).
Ĉiu medicina oficejo respondecas al siaj pacientoj de federacia leĝo konservi sian personan sanan informon privatan kaj sekura. Revelacioj faritaj pri la protektita sanitara informo de paciento sen ilia rajtigo estas konsiderata malobservo de la Regularo pri Privateco sub HIPAA. La plejparto de privataj malpermesoj ne estas pro malica intenco sed estas hazarda aŭ neglektema fare de la organizo.
- Evoluigi formalan sekurecan administradon inkluzive de la disvolviĝo de politikoj kaj proceduroj, internaj auditorioj, kontingentprogramo kaj aliaj protektatoj por certigi plenumadon de medicina oficiro.
- Disvolvi politikojn por kontroli rajtajn alirojn, komputilojn, kaj pritraktantajn vizitantojn.
- Evoluigu kaj provizu dokumentadon inkluzive de instrukcioj pri kiel via kuracista oficejo povas helpi protekti PHI (ekzemple, elŝalti la komputilon antaŭ lasi ĝin senatendita).
- Starigi unikan uzantan identigon inkluzive de pasvortoj kaj pingaj nombroj.